Болезни печени - [42]
Дезинтоксикационные растворы включают гемодез, полидез, желатиноль. Объем и частота введения этих препаратов определяются тяжестью состояния больного. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулином. При энцефалопатии II–III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Энергетический состав восстанавливают за счет введения 20% раствора глюкозы с инсулином. Используются полиионные буферные растворы и «Трисоль», «Лактасоль» и др. Хороший эффект могут оказывать повторные сеансы плазмафереза.
Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия – 150–250 мл. Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250–500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препараты калия.
Коррекция гемостаза (снижение синтеза прокоагулянтов) корригируется введением свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома используют большие дозы ингибиторов протеолиза (контрикал в дозе 100 000 ЕД в сутки или гордокс 500 000 ЕД внутривенно капельно), ингибиторы фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты – 100 мл внутривенно 3–4 раза в сутки); кроме того, назначают ангиопротектор децинон, 12,5% раствор – 4–6 мл в сутки. При развитии ДВС вводят гепарин 5000–10 000 ЕД повторно внутривенно под контролем коагулограммы, применяют свежую одногруппную гепаринизированную кровь.
Кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отека мозга (преднизолон 60 мг парентерально через каждые 6 ч или 7,5–10 мг дексазона внутривенно с той же частотой). Для дегидратации используют внутривенное струйное введение фуросемида (лазикса), маннитола.
Хроническая печеночная энцефалопатия. Диета. Резко сокращают количество потребляемого белка до 20–50 г; большинство авторов отдают предпочтение растительным белкам перед животными. При значительном нарушении сознания и печеночной коме из пищи полностью исключают белок, прекращают пероральный прием пищи. Питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5–20% раствора глюкозы. После выхода больного из состояния прекомы и комы количество белка постепенно повышается на 10 г в сутки каждые 3–5 дней до появления признаков нарушения толерантности к белку.
Медикаментозная терапия. На аммониегенной теории основано действие большинства препаратов, направленных на уменьшение печеночной энцефалопатии. К ним относятся антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (лактулоза, лактиол), препараты, усиливающие метаболизм аммиака.
Необходимо достигнуть стерилизации кишечника. С этой целью ежедневно 1–2 раза в день ставят высокие очистительные клизмы и вводят средства, подавляющие образование аммиака в кишечнике.
Сульфат неомицина назначают в виде водной взвеси перорально через 6 ч, а также в клизмах или через назогастральную трубку; суточная доза 4–6 г. Препарат противопоказан при нарушении функции почек. Используются ципрофлоксацин, рифаксимин.
Лактулоза (дуфалак, порталак) – синтетический дисахарид, β–1–4–галактозидофруктоза – один из лучших препаратов для лечения печеночной энцефалопатии, абсолютно нетоксичный. Препарат гидролизуется кишечными бактериями в молочную кислоту и дает осмотический послабляющий эффект. Он снижает pH кала с 7,0 до 5,0, тормозит катаболизм аммиака бактериями в толстой кишке, тем самым уменьшает продукцию аммиака и других ароматических кислот с церебротоксическим эффектом.
Сироп лактулозы принимают по 30 мл 3–5 раз в день, после еды, до легкого послабляющего эффекта (стул 2–3 раза в день). При коме лактулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2–3 ч, а по выходе из комы 2–3 раза в день.
Снижению абсорбции аммиака и других азотистых соединений способствуют также клизмы из свежеприготовленного 20% раствора лактозы, которые делают 2 раза в сутки.
Одновременно осуществляется дезинтоксикационная терапия – внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза) и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин). Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвращает гипогликемию. За сутки вводят 2 у>2–3 л жидкости; перегрузка жидкостью опасна из–за нарастания асцита и возможности отека легких.
При снижении уровня калия сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л вводят 30–60 ммоль калия в сутки. При олигурии калий вводят при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л. При развитии коматозного состояния препараты применяют внутривенно через подключичный катетер.
Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяют глутаминовую кислоту, L–apгинин, орницетил, вводят препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, – липоевую кислоту, эссенциале.
