Болезни печени - [44]
Трансплантация печени. Больные с печеночной энцефалопатией на фоне острой печеночной недостаточности должны направляться на трансплантацию печени. Выживаемость в этой группе больных, подвергшихся трансплантации, составляет 70% и больше в течение года. Трансплантация является эффективной мерой для фульминантной печеночной недостаточности, где консервативная терапия вряд ли окажется эффективной. Ввиду возможных летальных осложнений во время трансплантации необходима ранняя консультация в центре трансплантации как для оценки прогноза, так и для подбора доноров.
Больные с хронической печеночной недостаточностью могут быть кандидатами для трансплантации печени. Наличие энцефалопатии II–III стадии заставляет врача ускорить свой выбор и войти в контакт с центром трансплантации. Лечение основных осложнений печеночной недостаточности приводится в табл. 3.
Таблица 3. Печеночная недостаточность: осложнения и контроль.
| Осложнения | Патогенез | Меры по контролю |
|---|---|---|
| Аспирация | Нарушение психики, рвота | Эндотрахеальная интубация в начальном периоде комы |
| Азотемия | Снижение ОЦК. Острый тубулярный некроз, гепаторенальный синдром | Контроль ОЦК (возможен инвазивный мониторинг); при необходимости вливание жидкости |
| Отек мозга | Нарушение сосудистой проницаемости, циркулирующие токсины | Возвышенное положение головы, гипервентиляция, маннитол, барбитураты; возможен мониторинг внутричерепного давления |
| Диффузно–кишечные кровотечения | Эрозивный гастрит, отягощенный коагулопатией и портальной гипертензией | Н>2–блокаторы, антациды, сукральфат (вентер); при начале кровотечения – свежезамороженная плазма |
| Гипоксемия | Сброс крови справа налево, некардиогенный отек легких | Ингаляция кислорода; интубация с позитивным давлением на выдохе |
| Гипотензия | Снижение сосудистого сопротивления, сепсис, желудочно–кишечные кровотечения | В зависимости от причины при необходимости вазопрессорные препараты |
| Инфекция. | Через внутривенный катетер; кишечного происхождения | Посев на микрофлору, до получения результатов эмпирическое лечение |
| Ацидоз | Сниженная перфузия тканей, сниженный печеночный клиренс органических кислот | Выявление и лечение причины, применение гидрокарбоната |
| Алкалоз | Гипервентиляция (преимущественно центрального генеза) | Лечения не требует |
| Гипокалиемия | Почечная или желудочно–кишечная; потеря калия | Назначение хлорида калия |
| Гипонатриемия | Сниженный почечный клиренс свободной воды, применение жидкостей | Минимальное назначение жидкости |
| Гипогликемия | Сниженный гликогенолиз и глюконеогенез | Мониторинг содержания глюкозы в крови, внутривенное введение глюкозы |
Гепаторенальный синдром
Гепаторенальный синдром (ГРС) также известен под названием «функциональная почечная недостаточность». Он представляет собой почечную недостаточность, ассоциированную с тяжелым заболеванием печени, при отсутствии явных патологических изменений со стороны почек.
Гепаторенальный синдром характеризуется тяжелым нарушением функции почек вследствие повышения резистентности почечных сосудов. В целом ГРС наблюдается у 40% больных циррозом с асцитом в ходе естественного течения заболевания.
Провоцирующие факторы. ГРС развивается при декомпенсации болезни печени, плохой компенсации асцита, после нарушений висцеральной или системной гемодинамики.
У части больных ГРС может быть связан с гастроинтестинальным кровотечением, гиповолемией, прогрессирующей печеночной недостаточностью, чрезмерной терапией диуретиками.
Факторы, прогнозирующие развитие ГРС, следующие:
■ олигурия (менее 400–500 мл мочи в сутки).
■ низкая концентрация натрия в сыворотке крови (менее 133 мэкв/л).
■ высокая активность ренина в плазме (больше 3,5 нг/л).
Патогенез
Патогенез данного синдрома не достаточно ясен. Ведущей считается гипотеза о выраженном снижении перфузии коркового вещества почек из–за тяжелой почечной вазоконстрикции, обусловленной активацией различных вазоконстрикторных систем: ренин–ангиотензиновой и симпатической части вегетативной нервной системы, вазопрессина и эндотелина, направленной на восстановление эффективного артериального кровотока.
Спазм почечных сосудов возникает в ответ на дилатацию сосудистого русла у больных циррозом печени с портальной гипертензией, обусловленную циркуляцией вазодилататоров (оксида азота, глюкагона и др.). Предполагается, что ГРС является экстремальным проявлением гиповолемии системного артериального кровотока вследствие вазодилатации. Дисбаланс в продукции вазоконстрикторов и вазодилататоров, который характеризуется усилением почечного кровотока внутренних органов, возможно, и является причиной развития почечной недостаточности.
Вследствие сильной ренальной вазоконстрикции происходит уменьшение ренального кровотока. Ренальные вазодилататоры, прежде всего простагландины, в целом компенсируют вазоконстрикцию – в норме ренальный кровоток характеризуется ауторегуляцией. При ГРС компенсаторные механизмы не состоятельны, в частности снижена продукция простагландина Е>2. Анатомически почки у больных с ГРС не изменены и, будучи использованными в качестве донорских, нормально функционируют в организме реципиента – это доказывает роль нейрогуморальных факторов в развитии этой патологии.
Назим Шихвердиев – кардиохирург, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии РФ. В своей новой книге «Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок» автор делится профессиональным и жизненным опытом, интересными и трагичными случаями из врачебной практики, личными историями пациентов. Врачебные ошибки – дело не только медицинского сообщества, но и большая социальная проблема, которая может коснуться каждого пациента. К сожалению, в нашей стране нет четких юридических критериев, чтобы определить, что считать врачебной ошибкой.
Наше тело — удивительная и сложная машина, все части которой работают слаженно, взаимодействуют с окружающей средой и даже учатся у нее.Эта книга подробно рассказывает об устройстве и работе тела, помогая понять, как развивались наши знания о нем. Она дает представление обо всех системах организма, объясняет медицинскую терминологию и отвечает на важнейшие вопросы. Дочитав до конца, вы заглянете не только в прошлое, настоящее и будущее, но и внутрь себя.
В книге приведены сведения об этиологии, патогенезе, эпидемиологии, клиническим проявлениям различных форм деменции, современные международные критерии, классификация. Рассмотрены особенности деменции при нейродегенеративных, сосудистых, инфекционных, демиелинизирующих заболеваниях головного мозга, черепно-мозговой травме, опухолях мозга, ликвородинамических нарушениях, метаболических расстройствах. Представлены данные о деменциях, связанных с интоксикациями солями металлов, алкоголем, приемом лекарственных средств.
Чабрец, тимьян, богородская трава. Издавна люди знали о поистине чудодейственных свойствах этого растения. С его помощью отгоняли злых духов, его цветами украшали иконы, им лечили множество болезней. Пришла пора вспомнить секреты древних знахарей. Если вы готовы принять помощь природы, эта книга для вас: чабрец излечит простуду и бронхит, утолит боль при радикулите и невралгии.
Данный комплекс цигун, составленный мастером Чжоу И, предназначен для профилактики и лечения глаз при различных заболеваниях, таких как близорукость, дальнозоркость (в том числе и старческая), косоглазие, разного рода ослабления зрения, астигматизм и другие, активно предохраняет глаза от катаракты и глаукомы. Помимо этого, если в течение длительного времени продолжать тренировки, то это будет иметь положительный эффект не только для защиты глаз и повышения силы зрения, но и для улучшения памяти, умственных способностей, восстановления аппетита и сна, для повышения общей сопротивляемости всего организма к болезням и в значительной степени улучшения состояния здоровья.
«Все сознают, что нормальная и полезная еда есть еда с аппетитом, всякая другая еда, еда по приказу, по расчету признается уже в большей или меньшей степени злом», — писал академик И. П. Павлов. Перед вами необычная книга. Главная ее особенность состоит в том, что желудок, его заболевания, а также их профилактика и лечение рассматриваются в «контексте» всего организма, в тесной связи с образом жизни и мыслями человека. Автор обращает внимание читателей на множество «мелочей», которым мы обычно не придаем никакого значения, не замечаем их влияния на состояние желудочно-кишечного тракта и здоровье в целом. Книга — не сухое повествование о болезнях, а увлекательное путешествие в мир под названием «человеческий организм». Для широкого круга читателей.