Болезни печени - [276]

).

Лабораторные методы диагностики, применяемые на первом этапе, играют роль отсеивающих тестов, они включают биохимические и инструментальные исследования.

Практически целесообразно определение следующего минимума биохимических показателей:

■ билирубин сыворотки крови.

■ АЛТ и АСТ.

■ ЩФ.

■ общий белок и протеинограмма.

■ тимоловая проба.

■ протромбиновое время.

■ билирубин и уробилиноген мочи.

В ряде случаев выполнения программы–минимум единственным нарушенным тестом является повышение активности ЩФ. Иногда гиперфосфатаземия сопровождается изменением показателей какой–либо осадочной пробы и повышением уровня γ–глобулинов. У этих больных бывает трудно определить, обусловлено ли повышение активности ЩФ и нарушение белкового обмена заболеванием печени или другими причинами. Специфичность показателей ЩФ и, следовательно, диагностическая ее значимость увеличиваются при раздельном определении термолабильной и термостабильной фракции: повышение первой характеризует печеночно–билиарное поражение.

Если повышенная активность ЩФ сопровождается наличием билирубина в моче, гипербилирубинемией или увеличением активности аминотрансфераз, то можно с уверенностью предполагать заболевание печени.

Отсеивающие инструментальные тесты включают УЗИ и в ряде случаев сканирование печени с ^99mТс.

Ультразвуковое исследование – необходимый метод для выяснения следующих вопросов:

■ дифференциация между диффузной и очаговой гепатомегалией.

■ оценка внутренней структуры печени – гомогенная или негомогенная.

■ обнаружение очагов, кист и т.д..

■ отграничение истинной гепатомегалии от симуляции увеличения печени за счет экстрапеченочного патологического процесса.

Сканирование с коллоидным раствором ^99mТс помогает определить локализацию очаговых заболеваний печени:

■ первичного и метастатического рака

■ эхинококкоза, абсцессов

■ доброкачественных опухолей.

Различные очаговые поражения печени выявляют на сканограммах в виде зон с резко пониженным накоплением радионуклидов, что выглядит на черно–белых сканограммах как фокусы с редкой штриховкой или ее отсутствием. Кроме дефектов накопления препаратов, для очаговых поражений характерны изменения топографического положения печени и ее размеров, а также изменения в структуре печеночных сегментов. Для гидатидозного эхинококкоза типичны обширные дефекты накопления радионуклида со значительным смещением силуэта печени и подчеркнутой штриховкой над пораженной областью. При злокачественных метастазах в печени наблюдается «дистрофический» фон гепатоскана, что значительно ограничивает диагностические возможности метода.

Безусловно, сочетанное применение эхогепатографии и сканирования печени дает возможность получить большую информацию. По мнению большинства авторов, при комплексном исследовании достоверное заключение возможно получить в 80–90% случаев массивных метастазов в печень, единичных узлов и прорастания раковой опухоли на ограниченном участке (см. главу 4). Особенно велико значение сочетанного радионуклидного сканирования и эхографии у больных эхинококкозом печени. В этих случаях проводят прицельную эхографию участков с пониженным поглощением радионуклида на сцинтиграмме. На эхограмме обнаруживают полость, содержащую жидкость, хорошо проходимую для ультразвуковых волн. Однако с помощью отсеивающих методов удается лишь предположить очаговые или диффузные заболевания печени, но конкретный диагноз не устанавливается.

Во многих учреждениях для установления причины поражения печени прибегают наряду с УЗИ (при наличии соответствующего оборудования) к компьютерной томографии и КТ с контрастированием. В современной клинике КТ вытесняет радиоизотопное сканирование печени.

На втором этапе диагностики основная задача – уточнить характер очагового или диффузного поражения печени, т.е. установить нозологический диагноз. Методы, используемые в решении этой задачи, называются селективными. Для диагностики очаговых заболеваний печени селективное значение имеют лапароскопия, селективная ангиография, а также прецизионная пункционная биопсия под контролем УЗИ и компьютерной томографии. К селективным методам можно отнести реакцию латекс–агглютинации и определение α–фетопротеина в реакции Абелева–Татаринова.

Однако следует подчеркнуть, что α–фетопротеин не является специфическим маркером гепатоцеллюлярной карциномы, так как этот белок может продуцироваться и другими опухолями. Вместе с тем, если уровень α–фетопротеина превышает 1000 нг/мл у больных с гепатомегалией и очаговым образованием в печени по данным УЗИ и сканирования или УЗИ и КТ, то можно с уверенностью предполагать гепатоцеллюлярную карциному.

Селективную целиакографию целесообразно использовать в случаях, когда имеется подозрение на сосудистое поражение.

Лапароскопическое исследование особенно ценно в диагностике злокачественных поражений печени. При первичном раке печени на поверхности органа обнаруживают узлы различной формы и величины желтовато–розового цвета на фоне увеличения соответствующей доли печени. Решающее значение для диагностики в этих случаях имеют данные прицельной биопсии печени. Однако лапароскопическая диагностика возможна только тогда, когда очаговые поражения локализованы на поверхности печени. Кисты, абсцессы, опухоли, располагающиеся в глубине печеночной ткани, не выявляются при лапароскопии, отмечаются лишь деформация и увеличение печени. В этих случаях достоверным методом диагностики является целиакография, дающая важные сведения о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки и позволяющая диагностировать злокачественные опухоли печени.