Болезни печени - [277]

Большими возможностями в диагностике очаговых заболеваний располагают УЗИ и компьютерная томография с прецизионной пункционной биопсией, позволяющей получать материал для цитологического исследования. Обнаружение в высоких титрах α–фетопротеина характерно для гепатомы. Реакцию латекс–агглютинации используют для выявления эхинококкоза.

При подозрении на диффузное заболевание нозологический диагноз возможен только после исследования маркеров гепатита В, С, D и пункционной биопсии печени. Кроме того, при подозрении на аутоиммунный гепатит определяют сывороточные антитела – SMA, АМА, LKM₁ и др. В некоторых случаях данные пункции печени недостаточны для диагностики и приходится прибегать к лапароскопии с прицельной биопсией печени.

Внутри– и внепеченочный холестаз различают при помощи специальных инструментальных методов: дуоденоскопии с ретроградной холангиопанкреатографией, чрескожной чреспеченочной холангиографии, эндоскопической ультрасонографии, МР–холангиографии, лапароскопии (см. главу 4).

Из иммунологических методов исследования селективное значение имеет определение митохондриальных антител, они могут служить маркерами внутрипеченочного холестаза.

На третьем этапе основная задача исследования – детализировать диагноз. Необходимо уточнить наличие репликации вирусов В, С, D, активность процесса, стадию болезни, наличие осложнений. Важно определить степень портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Специальное обследование проводят при показаниях к оперативному лечению и планировании его объема.

Оценивают характер нарушенной функции, степень печеночно–клеточной недостаточности, активность процесса с использованием синдромной модели нарушенных биохимических и иммунологических тестов. С помощью PCR определяют ДНК HBV, РНК HCV и HDV. Данный этап лабораторных исследований представляет собой программу–максимум, при помощи которой удается наиболее полно установить функциональные резервы печени и определить прогноз.

Активность воспалительного процесса оценивается по показаниям биохимических и иммунологических исследований (тимоловая проба, γ–глобулины и активность аминотрансфераз сыворотки, уровень иммуноглобулинов и антител, а также данным пункционной биопсии печени. При вирусных поражениях важно подтвердить или отвергнуть наличие репликации вируса.

Дифференциальная диагностика при гепатомегалии

Приступая к диагностике заболеваний, проявляющихся увеличением печени, напомним, что за край правой доли печени можно принять новообразование желчного пузыря, толстой кишки, правой почки; кроме того, от гепатомегалии необходимо отграничить гепатоптоз. Дифференцировать истинное увеличение печени от этих состояний позволяют пальпация печени в различных положениях и ультразвуковое исследование.

Заболевания, проявляющиеся преимущественно увеличением печени, можно разделить на 7 групп.

■ Воспалительные заболевания печени:

• острый вирусный гепатит.

• хронический гепатит В.

• хронический гепатит D.

• хронический гепатит С.

• аутоиммунный гепатит.

• цирроз печени (латентная форма).

• Эхинококкоз печени.

• гранулематоз печени.

• туберкулома печени.

■ Метаболические/токсические заболевания:

• жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит.

• амилоидоз.

• печеночная порфирия.

• алкогольная болезнь печени.

■ Опухоли, рак печени:

• доброкачественные опухоли печени.

• метастатические поражения печени.

■ Кисты печени

■ Наследственно обусловленные заболевания печени:

• гемохроматоз.

• гепатолентикулярная дегенерация.

• порфирия.

• амилоидоз.

• α₁–антитрипсиновая недостаточность

• галактоземия.

■ Болезни сосудов печени:

• синдром Бадда–Киари.

• вено–окклюзионная болезнь.

■ Болезни сердечно–сосудистой системы:

• правожелудочковая сердечная недостаточность.

• констриктивный перикардит.

Для распознавания заболеваний, проявляющихся преимущественно гепатомегалией, важно помнить их диагностические критерии.

Начинать диагностику при гепатомегалии необходимо с выявления опасной для окружающих патологии – безжелтушной и стертых форм острого вирусного гепатита.

Острый вирусный гепатит

■ Сведения о переливании крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях, хроническом гемодиализе, многократных инъекциях, длительном пребывании больного в стационаре, принадлежность больного к группам риска или неблагоприятный эпидемиологический анамнез.

■ Повышение активности аминотрансфераз, альдолазы сыворотки крови. Характерно большее повышение уровня АЛТ, чем АСТ.

■ Критерием достоверной диагностики служит обнаружение маркеров гепатита А – анти–HAV; гепатита В – HBsAg, HBeAg, анти–НВс IgM; гепатита С – анти–HCV; гепатита D – анти–HDV IgM; гепатита Е – анти–HEV IgM или IgG.

■ Центролобулярные некрозы и инфильтраты из мононуклеарных клеток в биоптате печени.

Хронический гепатит В

■ Острый вирусный гепатит в анамнезе.

■ Наличие маркеров вируса гепатита В в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, анти–НВс класса IgM) и пунктатах печени при окраске орсеином по Шиката. В фазу репликации вируса в сыворотке обнаруживаются HBeAg и/или анти–НВс класса IgM, ДНК–полимераза, ДНК HBV.

■ Гистологические признаки хронического гепатита с разной степенью активности: от минимальной до тяжелого хронического гепатита (в соответствии со старой номенклатурой эти гистологические варианты могут быть обозначены как хронический персистирующий, лобулярный и хронический активный гепатит).