Болезни печени - [27]

Надпеченочная форма портальной гипертензии связана с блокадой венозного оттока из печени. Этиологическими факторами являются заболевания печеночных вен и венул, нижней полой вены: синдром Бадда–Киари, компрессия или обструкция печеночных вен и веноокклюзионная болезнь печени. Общей клинической особенностью надпеченочной формы является тяжелое клиническое течение: раннее развитие асцита, не поддающегося диуретической терапии и сопровождающегося болями в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезенки (см. рис. 21). Причиной этой формы портальной гипертензии могут служить заболевания сердца.

Диагностика

Внутрипеченочная форма портальной гипертензии встречается в 85–90% наблюдений, подпеченочная – в 10–12%, надпеченочная – в 3–4% случаев.

В начальной стадии портальная гипертензия клинически не проявляется или сопровождается неспецифическими симптомами: вздутием живота, наклонностью к диарее, тошнотой. Функциональное состояние печени может оставаться неизмененным даже при резко выраженной портальной гипертензии. Стадия начальной декомпенсации портальной гипертензии сопровождается умеренным варикозным расширением вен нижней трети пищевода. Стадия декомпенсированной, осложненной портальной гипертензии характеризуется резко выраженным варикозным расширением вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка с возможными пищеводно–желудочными кровотечениями, развитием асцита, портокавальной энцефалопатии.

Визуализация портальных вен осуществляется с помощью ультразвукового исследования, катетеризации пупочной вены, спленопортографии, целиакографии (артериальной портографии), транспеченочной катетеризации портальных вен.

Ультразвуковое исследование представляет самый простой метод диагностики портальной гипертензии, основывающийся на увеличении диаметра воротной вены и недостаточном расширении верхней брыжеечной и селезеночной вен на вдохе. Однако расширение диаметра сосудов было обнаружено менее чем у половины больных с портальной гипертензией, что указывает на ограниченные возможности ультразвукового исследования в выявлении портальной гипертензии на основании расширения диаметра портальных сосудов.

Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость печеночных вен и воротной вены. При портальной гипертензии методика помогает определить направление кровотока по воротной вене и наличие портальных шунтов (рис. 22).

Спленопортография дает четкое представление о состоянии спленопортального русла: его проходимости, разветвлении сосудов системы воротной вены и печени, калибре сосудов, наличии или отсутствии рефлюкса контрастного вещества в брыжеечные вены или вены желудка, наличии или отсутствии анастомозов между венами селезенки и диафрагмы (рис. 23). При внутрипеченочном блоке на спленопортограмме видны лишь основные стволы ветвления воротной вены (рис. 24). При внепеченочном блоке спленопортография позволяет выяснить его местоположение и определить пригодность селезеночной вены для наложения спленоренального анастомоза.

Рис. 23. Спленопортограмма (схематическое изображение).

1 – игла, введенная в селезенку; 2 – селезеночная вена; 3 – воротная вена; 4 – венечная вена желудка.

Однако спленопортография в ряде случаев может осложняться кровотечением из селезенки, а также давать феномен ложного тромбоза воротной вены из–за ускользания контраста через развитые коллатерали. В последнее время спленопортографии предпочитают висцеральную ангиографию.

Значительно большей информативностью обладают селективная гепатовенография и кавография, имеющие решающее значение в распознавании синдрома Бадда–Киари (см. главу 29).

Умбиликальная визуализация – идеальный, но достаточно сложный метод; он осуществляется только в специальных центрах. Метод высокоинформативен в выявлении тромбоза портальной вены и ее ветвей. Для транспеченочной катетеризации портальных вен ригидную иглу вводят в паренхиму печени и нормальные вены визуализируются.

Идентификация варикозно–расширенных вен. Варикозно–расширенные вены пищевода и желудка выявляются при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Последнее более предпочтительно, так как результаты рентгенологического исследования часто бывают ошибочными при небольшом варикозе.

Эзофагография – наиболее распространенный метод исследования, применяющийся для выявления варикозно–расширенных вен. При рентгеноскопии пищевода вместо продольно идущих складок слизистой оболочки обнаруживают округлые просветления в виде цепочки или ветвящихся полосок (рис. 25). Нередко одновременно варикозные узлы наблюдаются и в кардиальном отделе желудка. Исследование рекомендуется проводить с густой бариевой взвесью в положении больного на спине. Необходимы множественные снимки, так как вены могут обнаруживаться только в одной позиции.

Эзофагогастродуоденоскопия является обязательным методом исследования у больных с подозрением на портальную гипертензию, так как варикозное расширение вен пищевода наблюдается при огромном большинстве клинически выраженных форм данного синдрома. Вне периода кровотечения расширенные вены пищевода определяются в виде извилистых выбуханий слизистой оболочки. Следует отметить, что голубоватая окраска их наблюдается далеко не всегда. Расширенные вены могут иметь различные размеры и занимать ограниченную зону поверхности слизистой оболочки или же практически полностью заполнять просвет пищевода, распространяясь до его средней трети. Принято выделять три степени расширения вен пищевода: I степень – диаметр вен от 2 до 3 мм, II – от 3 до 5 мм, III – более 5 мм.