Болезни печени - [25]
Основной симптом подпеченочной портальной гипертензии – спленомегалия. Печень обычно не увеличена (рис. 21).
Чаще всего спленомегалия сопровождается гиперспленизмом, но без кровотечений и асцита, реже – гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и всегда следующим за ними асцитом. Подпеченочная портальная гипертензия обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводно желудочными кровотечениями.
Симптомы подпеченочной портальной гипертензии развиваются при внепеченочной обструкции ствола воротной или селезеночной вены, а также при гигантской спленомегалии у больных с миелопролиферативными заболеваниями.
Тромбоз селезеночной вены может быть обусловлен опухолями (35%), панкреатитом (11%), псевдокистами (5,6%), инфекциями (5,6%), различными другими причинами (5,6%) и неизвестными факторами (29,6%).
В клинической картине чаще наблюдаются желудочные кровотечения, реже – кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода.
Тромбоз портальной вены встречается у детей, особенно при пупочном сепсисе. У взрослых тромбоз портальной вены вызывают травма живота, панкреатит, перитонит, портокавальное шунтирование, спленэктомия, состояние гиперкоагуляции, беременность, миелофиброз. Частота тромбоза портальных вен у больных циррозом – 0,6%, в то время как у 25% больных с портальным тромбозом обнаруживают цирроз печени. Если больные циррозом печени подвергаются спленэктомии, то частота тромбоза портальной вены увеличивается до 22%. Тромбоз портальной вены проявляется кровотечениями из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, асцитом и редко – спленомегалией.
Портальная гипертензия, не связанная с заболеваниями печени, при полицитемии, миелофиброзе, болезни Гоше, лейкозе, лимфоме, миелоидной метаплазии проявляется прежде всего спленомегалией; могут иметь место асцит или кровотечения в зависимости от основного заболевания. Заклиненное печеночное венозное давление при этом повышено или нормально, что дает основание для предположения о повреждении печени, которое играет роль в развитии портальной гипертензии. Включается механизм повышенной резистентности сосудов печени, и удаление селезенки в этих случаях не дает эффекта.
Ранними симптомами внутрипеченочной портальной гипертензии являются упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодический понос, похудание. Значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит – поздние признаки этой формы портальной гипертензии. В отличие от подпеченочной формы портальной гипертензии часто уже первое кровотечение из расширенных вен бывает роковым, так как ведет к резкому ухудшению функции печени. Развивается гиперспленизм. Гипертензия при внутрипеченочном блоке портальной системы всегда тотальна, но возможно ее преобладание в гастролиенальной или кишечно–мезентериальной зоне портальной системы.
При гастролиенальном типе боль локализуется в эпигастрии и особенно в левом подреберье. При кишечно–мезентериальном типе боль непостоянна и локализуется вокруг пупка, в подвздошных областях или в области печени.
При заболеваниях печени неалкогольной этиологии (хронический вирусный гепатит высокой степени активности, первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона–Коновалова) локализация резистентности кровотоку очень варьирует. Так, у больных с первичным билиарным циррозом развивается пресинусоидальная блокада в ранней стадии, а в последующем – постсинусоидальный блок. У больных с хроническим вирусным гепатитом высокой степени активности тоже имеются элементы пресинусоидальной обструкции.
Метастатическая карцинома печени. Развитие асцита у этих больных связано с распространением метастазов в перипортальную область. Это самая частая причина асцита, но он может быть вызван и портальной гипертензией; варикозное расширение вен пищевода формируется очень редко. Печеночные метастазы могут вызвать портальную гипертензию вторично за счет метастатической эмболизации портальных венул или вследствие замены большей части печени опухолевой тканью.
Алкогольные поражения печени. При алкогольных поражениях, в частности при остром алкогольном гепатите, наибольшие изменения развиваются в III зоне дольки Раппапорта вблизи терминальных печеночных венул и включают не только некроз печеночных клеток, но и склероз и облитерацию терминальных печеночных венул. Гемодинамические последствия этих поражений такие же, как у пациентов с окклюзией печеночных вен. Если облитерация печеночных вен достаточно выражена, то портальная гипертензия с асцитом развивается без цирроза печени. Регрессия острого алкогольного гепатита может сопровождаться исчезновением портальной гипертензии. Однако если портальной гипертензии сопутствует значительный фиброз, то она необратима. У больных острым алкогольным гепатитом ЗПВД выше, чем портальное венозное давление.
Алкогольная жировая печень может сопровождаться портальной гипертензией. Ожирение печени вызывает гепатомегалию и компрессию синусоидов. У большинства больных с алкогольными поражениями печени ЗПВД равняется портальному венозному давлению по двум причинам: вследствие повышенной ригидности синусоидов и отсутствия спада давления по коллатералям, так что катетер для измерения ЗПВД доходит до портальных вен.
Биологическое оружие как средство массового поражения запрещено международными соглашениями. наличие химического и биологического оружия послужило поводом для американскою вторжения в Ирак (этого вида оружия там не оказалось) и свержения режима С.Хусейна. Наличием такого оружия в Сирии и вероятностью его попадания в руки террористов западные эксперты ныне пытаются обосновать необходимость проведения операции против правительства Асада в Сирии. О том, какие угрозы несет биологическое оружие, о принципах его действия и с какими опасностями столкнется человечество при попадании этого оружия в руки террористов рассказывается в этой книге.
Интеллектуальный бестселлер Евгения Баринова о достижениях современной судебной медицины. Что знали и о чем догадывались ученые сто лет назад? Какие открытия ждут человечество в борьбе со злом? Победят ли технологии талант? Об этом вы узнаете, совершив путешествие во времени в компании с медиками-криминалистами, которым предстоит заново расследовать преступления, описанные Конан Дойлем.
Несмотря на то, что проблема мальформации Киари является предметом изучения и обсуждения уже более века, единого алгоритма диагностики, определений показаний, выбора методов и объема хирургического лечения и оценки его результатов не существует и по сей день. Цель работы — повышение эффективности хирургического лечения путем совершенствования диагностики, уточнения показаний к хирургическому вмешательству и оценки его результатов на основании исследования показателей ликвородинамики.
В книге представлен текст одноименной диссертации, защищенной на сессии ученого совета НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко в 2012 году.
Работа содержит рекомендации по этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, профилактике, лечению вирусных гепатитов. Предназначено для врачей–специалистов военных организаций здравоохранения, медицинских подразделений соединений и воинских частей Вооруженных Сил.
Книга является первым исследованием теоретических и практических аспектов разработки и осуществления государственной политики в области охраны здоровья детей, рассматриваемой в качестве нормативно-регулятивного механизма, обеспечивающего функционирование системы «здоровье ребенка – общество» в интересах детства. Эмпирическая база исследования включает международные документы по правам ребенка, отечественные федеральные и региональные нормативные правовые акты, официальные документы Правительства Российской Федерации, Государственной Думы, статистические данные, научные публикации и др.