Болезни печени - [24]
Увеличение резистентности сосудов – самая частая причина портальной гипертензии. Портальная венозная система не имеет клапанов, и любые структурные изменения вызывают повышение давления. Такие различные заболевания, как цирроз печени, констриктивный перикардит, тромбоз селезеночной вены, вызывают портальную гипертензию, несмотря на различия в патогенезе и клинических проявлениях.
Ранее предполагали, что у больных циррозом печени резистентность повышается на постсинусоидальном уровне. Это заключение базировалось на том факте, что при циррозе печени заклиненное печеночное венозное давление было повышенным. В этих исследованиях не принималось во внимание наличие при циррозах внутрипеченочных коллатералей, и давление, измеренное путем заклинивания катетера, отражало лишь давление в терминальных печеночных венулах. Отсюда возникло представление о постсинусоидальной локализации обструкции. В последнее время установлено, что при циррозе печени может возникнуть нарастание сопротивления току крови в различных отделах внутрипеченочного сосудистого русла.
При вирусных циррозах печени преобладает пресинусоидальная обструкция; в этих случаях портальное венозное давление преобладает над ЗПВД.
У больных алкогольным циррозом печени выявлено, что уровень ЗПВД и портального венозного давления может быть одинаковым. В этих случаях резистентность кровотоку возникает внутри синусоидов, потому не происходит спада давления за счет коллатералей.
Классификация
Классификация заболеваний, вызывающих портальную гипертензию, основывается на градиенте между заклиненным печеночным венозным давлением и портальным венозным давлением. Выделяют пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную формы портальной гипертензии [Groszmann R.L., 1988; Boyer T.D., 1990].
Пресинусоидальная форма характеризуется нормальным или сниженным ЗПВД (меньше портального давления).
Синусоидальная форма – это форма, при которой ЗПВД выше или равняется портальному давлению.
Постсинусоидальная форма, при которой обструкция кровотоку расположена дистальнее синусоидов на уровне печеночных вен, сердца; ЗПВД резко повышено, а портальное давление существенно не изменено.
Трудности разделения заключаются в том, что при одном и том же заболевании формы портальной гипертензии могут быть различными. Например, при циррозах печени неалкогольной этиологии в 43% случаев портальное венозное давление превышает заклиненное печеночное венозное давление, т.е. имеется пресинусоидальная форма портальной гипертензии. В то же время алкогольные циррозы характеризуются синусоидальной или постсинусоидальной обструкцией портального кровотока.
В классификации выделяются заболевания с обструктивными поражениями сосудов. В патогенезе портальной гипертензии ведущая роль отводится повышенной резистентности сосудов, менее существенно повышение портального кровотока. Заболевания и синдромы, при которых в развитии портальной гипертензии основное значение имеет увеличение портального венозного кровотока, группируются отдельно. Звездочкой отмечены состояния, когда заклиненное печеночное венозное давление может быть меньше портального давления.
Причины портальной гипертензии
■ Увеличенный портальный венозный кровоток.
• Артериовенозная фистула
• Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени
■ Тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен
■ Заболевания печени
• Острые
► Алкогольный гепатит
► Алкогольная жировая печень
► Фульминантный вирусный гепатит
• Хронические
► Алкогольные заболевания печени
► Хронический вирусный гепатит*
► Первичный билиарный цирроз*
► Болезнь Вильсона–Коновалова*
► Вирусный цирроз печени Гемохроматоз
► Недостаточность α>1–антитрипсина
► Криптогенный цирроз
► Кистозный фиброз
► Идиопатическая портальная гипертензия*
► Заболевания печени, вызванные мышьяком, винилхлоридом, солями меди*
► Врожденный фиброз печени*
► Шистозомиаз*
► Саркоидоз*
► Метастатическая карцинома
■ Заболевания печеночных венул и вен и нижней полой вены
• Веноокклюзионная болезнь
• Тромбоз печеночных вен
• Тромбоз нижней полой вены
• Дефекты развития нижней полой вены
■ Заболевания сердца
• Кардиомиопатия
• Заболевания сердца с поражением клапанов
• Констриктивный перикардит
Клинические особенности
Артериовенозные фистулы могут быть печеночные и внепеченочные. Врожденные артериовенозные фистулы развиваются как следствие синдрома Ослера–Рандю–Вебера, приобретенные – вследствие травмы, биопсии печени, аневризмы печеночной артерии, а также сопутствуют гепатоцеллюлярной карциноме. Клиническая картина у трети больных характеризуется преимущественно абдоминальными болями; могут быть явления сердечной недостаточности. Увеличение портального кровотока развивается вследствие того, что скорость притока крови превосходит отток. Определенное значение имеет при этом и повышенная резистентность сосудов. Наложение лигатуры на фистулу не избавляет больных от портальной гипертензии.
Рис. 21. Размеры печени и селезенки при различных видах портальной гипертензии.
а – надпеченочная (констриктивный перикардит); б – печеночная (цирроз); в – подпеченочная (тромбоз селезеночной вены).
«Врата смерти» – именно так в XIX веке называли операционные театры. Все потому, что половина тех, кто попадал в госпиталь или на операционный стол, умирали либо до, либо после проведения процедур, хотя они и стали безболезненными после появления эфира. Это была эпоха, когда даже простой перелом мог привести к ампутации, так как хирурги и медсестры и не думали мыть руки и инструменты, они не знали, что таким образом сами убивают тех, кого хотели поставить на ноги. Загадка послеоперационной смерти долгое время оставалась без ответа, и только Джозеф Листер смог решить ее, воспользовавшись микроскопом, природным любопытством, чрезмерным упорством и верой в светлое будущее.
Биологическое оружие как средство массового поражения запрещено международными соглашениями. наличие химического и биологического оружия послужило поводом для американскою вторжения в Ирак (этого вида оружия там не оказалось) и свержения режима С.Хусейна. Наличием такого оружия в Сирии и вероятностью его попадания в руки террористов западные эксперты ныне пытаются обосновать необходимость проведения операции против правительства Асада в Сирии. О том, какие угрозы несет биологическое оружие, о принципах его действия и с какими опасностями столкнется человечество при попадании этого оружия в руки террористов рассказывается в этой книге.
Интеллектуальный бестселлер Евгения Баринова о достижениях современной судебной медицины. Что знали и о чем догадывались ученые сто лет назад? Какие открытия ждут человечество в борьбе со злом? Победят ли технологии талант? Об этом вы узнаете, совершив путешествие во времени в компании с медиками-криминалистами, которым предстоит заново расследовать преступления, описанные Конан Дойлем.
Несмотря на то, что проблема мальформации Киари является предметом изучения и обсуждения уже более века, единого алгоритма диагностики, определений показаний, выбора методов и объема хирургического лечения и оценки его результатов не существует и по сей день. Цель работы — повышение эффективности хирургического лечения путем совершенствования диагностики, уточнения показаний к хирургическому вмешательству и оценки его результатов на основании исследования показателей ликвородинамики.
В книге представлен текст одноименной диссертации, защищенной на сессии ученого совета НИИ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко в 2012 году.
Работа содержит рекомендации по этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике, профилактике, лечению вирусных гепатитов. Предназначено для врачей–специалистов военных организаций здравоохранения, медицинских подразделений соединений и воинских частей Вооруженных Сил.