Болезни печени - [269]
Кровоизлияния проявляются инфарктом, подкапсульными гематомами и разрывом печени.
Клиническая картина характеризуется внезапной болью в правом подреберье или эпигастральной области, затем появляются разлитые боли по всему животу, признаки раздражения брюшины; в течение нескольких часов – 2 сут после появления болей развивается шок.
Лабораторные данные во многих наблюдениях аналогичны критериям HELLP–синдрома. Часто отмечается анемия или резкое снижение гематокрита. Все описанные синдромы неспецифичны и могут наблюдаться при других поражениях брюшной полости.
Диагностика основывается на анализе клинических данных с последующей визуализацией печени с помощью рентгенологических методов или лапаротомии. Наиболее чувствительными методами для выявления острого кровоизлияния являются КТ органов брюшной полости и ангиография.
Лечение. Чрезвычайно важно до развития необратимого шока правильно диагностировать заболевание. При неразорвавшейся гематоме поддерживают гемодинамику за счет трансфузий большого количества крови и тромбоцитарной массы; нередко приходится переливать 1–2 л крови.
При подозрении на разрыв глиссоновой капсулы необходима экстренная лапаротомия. Во время лапаротомии удаляют гематому, осуществляют гемостаз с помощью тампонады, наложения швов или лобэктомии.
С гипостатической целью применяют селективную эмболизацию печеночных артерий.
Прогноз. Материнская и перинатальная смертность при разрыве печени составляют соответственно 49 и 59%.
Смертность ниже у женщин с подкапсульной гематомой и у тех, кому производилась немедленная лапаротомия. У выживших гематома постепенно рассасывается.
Заболевания печени, сопутствующие беременности
Острые вирусные гепатиты
Беременность существенно не меняет течение ОВГ, вызванного вирусами А, В, С, D. Однако во второй половине беременности он может протекать тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом.
Основными клиническими синдромами являются диспепсический, астеновегетативный, суставной и катаральный. Большинство авторов указывают на более редкое увеличение селезенки при вирусном гепатите у беременных, меньшую частоту лейкопении и увеличенной СОЭ.
Вирусный гепатит Е у беременных протекает в более тяжелой форме. Отмечается более частое развитие острой дистрофии печени при вирусном гепатите, начавшемся в поздние сроки беременности.
В последнем триместре беременности нередко наблюдаются фульминантные формы; летальность при этом 20% и выше, что в 3–4 раза превышает летальность среди небеременных.
Дифференциация ОВГ и холестаза беременных приведена в табл. 32.
Таблица 32. Дифференциальная диагностика холестаза беременных и ОВГ.
| Показатель | Вирусный гепатит | Холестаз беременных |
|---|---|---|
| Анамнез | Предшествующий эпидемиологический анамнез; продромальные явления, свойственные гепатиту даже при безжелтушных формах, нехарактерные для ранних сроков беременности | Похожие симптомы уже на ранних стадиях беременности |
| Семейный характер заболевания, схожие симптомы при приеме контрацептивов | ||
| Начало | На любой стадии беременности | Преимущественно в последнем триместре или второй половине беременности |
| Печень | Часто увеличена, чувствительна при пальпации | Часто не увеличена |
| Селезенка | Возможно незначительное увеличение | Не пальпируется |
| Маркеры гепатита | Анти–HAV–IgM или HBsAg и анти–НВс IgM в высоком титре или анти–HCV | Отсутствие маркеров гепатита В, А, С |
| Биохимическое исследование | Повышение содержания индикаторных ферментов, выраженное или резко выраженное при гепатите В, часто незначительное при гепатите С, при желтушном варианте – нерезкое повышение уровня ферментов холестаза | Отчетливое повышение уровня ферментов холестаза, содержание ферментов цитолиза повышено нерезко |
| Биопсия печени | Типичная картина острого гепатита | Желчные тромбы, преимущественно центрозональные без указаний на печеночно–клеточное повреждение и воспаление |
Ряд исследователей отмечают частое формирование хронических поражений печени и желчевыводящих путей у беременных, перенесших ОВГ.
Повреждения плода могут наблюдаться, как и при других вирусных инфекциях, частота уродств колеблется между 2 и 3%. Учащение абортов и мертворождений большинством авторов не отмечается.
Острый вирусный гепатит, вызванный вирусами простого герпеса (HSV), тип 2. Клиническая картина подобна острой жировой печени беременных. Заболевание начинается с лихорадки (длительностью от 4 до 14 дней), затем появляется боль в животе, чаще в правом подреберье. Высокая активность трансаминаз не сопровождается желтухой; отмечается снижение протромбинового индекса. Наблюдаются герпетические высыпания на шейке матки.
Лечение – ацикловир и его аналоги. Дети, рожденные от матерей, перенесших HSV–гепатит, сразу после рождения обследуются на наличие инфекции.
При остром вирусном гепатите А инфицирование плода наблюдается редко. Заражение происходит в родах при наличии вируса в крови матери.
Лечение – немедленное введение иммуноглобулина и вакцины.
Плод относительно защищен против гепатита В,
