Болезни печени - [207]

Прогноз при поражениях внепеченочных желчных протоков хуже, чем при поражении только внутрипеченочных.

При неспецифическом язвенном колите наличие ПСХ увеличивает риск дисплазии и развитие колоректального рака.

Прогностически значимыми факторами являются возраст, гистологическая стадия поражения печени, спленомегалия, уровень билирубина, ЩФ, гемоглобина, гепатомегалия, сочетание с воспалительными заболеваниями кишечника (табл. 28).

Таблица 28. Прогностически неблагоприятные факторы первичного склерозирующего холангита.

Фактор	Мауо, 1989 (174 больных)	King’s College, 1991 (126 больных)	Multi Centre, 1992 (426 больных)	Sweden, 1996 (305 больных)
Возраст	+	+	+	+
Уровень билирубина	+		+	+
Спленомегалия		+	+
Гепатомегалия		+
Гистологическая стадия	+	+	+	+
Активность ЩФ		+
Заболевание кишечника	+
Содержание гемоглобина	+

В многоцентровом исследовании показано независимое прогностическое значение первых четырех факторов [Dickson E.R. et al., 1992].

Прогностический индекс рассчитывается по формуле: R = 0,535 log билирубин мг/дл + 0,486 гистологическая стадия + 0,041 возраст + 0,705 (при наличии спленомегалии). Прогностический индекс оценивает продолжительность жизни больного и чрезвычайно важен для определения сроков хирургического вмешательства, трансплантации печени.

Имеются сообщения о возможном прогностическом значении гаплотипа HLA DR₄, при выявлении которого отмечено более быстрое прогрессирование болезни с развитием терминальной стадии уже в молодом возрасте.

Лечение

Режим и диетические рекомендации те же, что при ПБЦ. Антибиотики применяют при обострениях холангита. При дефиците витаминов А, Е, К, D требуется соответствующая заместительная терапия.

В медикаментозном лечении ПСХ используются средства с противовоспалительным, иммунодепрессивным, антифиброзным и медьэлиминирующим действием, препараты желчных кислот, антибиотики. Оценивая результаты лечения, большинство авторов сходятся во мнении об отсутствии эффективной лекарственной терапии ПСХ.

Проведенные к настоящему времени контролируемые испытания урсодезоксихолевой кислоты, метотрексата, колхицина, D–пеницилламина и циклоспорина А не выявили их влияния на прогрессирование болезни. В ряде неконтролируемых исследований отмечена эффективность приема при ПСХ глюкокортикостероидов (ГКС), в том числе в отношении гистологической картины. В других работах положительное влияние ГКС (в частности, в сочетании с колхицином) на симптомы, течение болезни не выявлено. Приводятся единичные сообщения об улучшении лабораторных показателей и рентгенологической картины ПСХ при использовании назобилиарного лаважа с глюкокортикостероидами. Однако в других исследованиях эффективность данного вида лечения не подтверждена, а у некоторых больных развился билиарный сепсис. Применение азатиоприна, тетрациклина также оказалось неэффективным.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК), назначаемая как антихолестатическое и иммуномодулирующее средство, изучалась в первом развернутом плацебо–контролируемом исследовании: выявлено значительное улучшение биохимических показателей и снижение активности заболевания по данным гистологического исследования. Несмотря на то что в последующих исследованиях эти результаты не были подтверждены, УДХК применяется при ПСХ для купирования зуда [Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001]. УДXК в сочетании с преднизолоном и азатиоприном – тройная терапия, может рассматриваться ввиду многообещающего положительного влияния на биохимические, гистологические и холангиографические результаты после 3,5 лет наблюдения [Schramm С. et al., 19991]. Дозы препаратов представлены в табл. 29.

Таблица 29. Консервативное лечение первичного склерозирующего холангита.

1–я схема	УДХК	15–20 мг/кг в сутки
2–я схема	УДХК	500–750 мг в сутки
	Азатиоприн	1,0–1,5 мг/кг
	Преднизолон	1,0 мг/кг, с уменьшением до 5–10 мг в сутки

Значительные стриктуры желчных протоков требуют хирургического вмешательства. Общепринятый метод хирургического лечения – бужирование гепатохоледоха с наложением Т–образного дренажа. Длительность последующей клинической ремиссии определяется продолжительностью наложения дренажа. Применяют билатеральную гепатикоеюностомию и(или) искусственное протезирование.

Трансплантация печени признается единственным эффективным методом лечения ПСХ. По данным центров трансплантации печени, у больных ПСХ 1–годичная выживаемость после пересадки составляла от 71 до 89%, 5–летняя – от 57 до 89%, 10–летняя – до 70% случаев [Harrison J., McMaster, 1994]. Снижению выживаемости способствуют случаи нераспознанной холангиокарциномы, воспалительные заболевания кишечника и сопутствующие абдоминальные операции.

Пересадка печени считается показанной при наличии персистирующей желтухи (с повышением уровня билирубина более чем в 5 раз по сравнению с нормой), цирроза печени, а также рецидивирующего бактериального холангита, не контролируемого антибиотиками.

Одним из основных вопросов, обсуждаемых при выборе данного метода лечения, является своевременность выполнения трансплантации печени еще до развития терминальной стадии ПСХ. Ранняя посттрансплантационная выживаемость зависит от сроков выполнения трансплантации и в 2 раза лучше у больных, не нуждающихся перед операцией в интенсивном наблюдении. С целью определения оптимального времени трансплантации печени используется прогностическая модель ПСХ.