Болезни печени - [207]
Прогноз при поражениях внепеченочных желчных протоков хуже, чем при поражении только внутрипеченочных.
При неспецифическом язвенном колите наличие ПСХ увеличивает риск дисплазии и развитие колоректального рака.
Прогностически значимыми факторами являются возраст, гистологическая стадия поражения печени, спленомегалия, уровень билирубина, ЩФ, гемоглобина, гепатомегалия, сочетание с воспалительными заболеваниями кишечника (табл. 28).
Таблица 28. Прогностически неблагоприятные факторы первичного склерозирующего холангита.
Фактор | Мауо, 1989 (174 больных) | King’s College, 1991 (126 больных) | Multi Centre, 1992 (426 больных) | Sweden, 1996 (305 больных) |
---|---|---|---|---|
Возраст | + | + | + | + |
Уровень билирубина | + | + | + | |
Спленомегалия | + | + | ||
Гепатомегалия | + | |||
Гистологическая стадия | + | + | + | + |
Активность ЩФ | + | |||
Заболевание кишечника | + | |||
Содержание гемоглобина | + |
В многоцентровом исследовании показано независимое прогностическое значение первых четырех факторов [Dickson E.R. et al., 1992].
Прогностический индекс рассчитывается по формуле: R = 0,535 log билирубин мг/дл + 0,486 гистологическая стадия + 0,041 возраст + 0,705 (при наличии спленомегалии). Прогностический индекс оценивает продолжительность жизни больного и чрезвычайно важен для определения сроков хирургического вмешательства, трансплантации печени.
Имеются сообщения о возможном прогностическом значении гаплотипа HLA DR>4, при выявлении которого отмечено более быстрое прогрессирование болезни с развитием терминальной стадии уже в молодом возрасте.
Лечение
Режим и диетические рекомендации те же, что при ПБЦ. Антибиотики применяют при обострениях холангита. При дефиците витаминов А, Е, К, D требуется соответствующая заместительная терапия.
В медикаментозном лечении ПСХ используются средства с противовоспалительным, иммунодепрессивным, антифиброзным и медьэлиминирующим действием, препараты желчных кислот, антибиотики. Оценивая результаты лечения, большинство авторов сходятся во мнении об отсутствии эффективной лекарственной терапии ПСХ.
Проведенные к настоящему времени контролируемые испытания урсодезоксихолевой кислоты, метотрексата, колхицина, D–пеницилламина и циклоспорина А не выявили их влияния на прогрессирование болезни. В ряде неконтролируемых исследований отмечена эффективность приема при ПСХ глюкокортикостероидов (ГКС), в том числе в отношении гистологической картины. В других работах положительное влияние ГКС (в частности, в сочетании с колхицином) на симптомы, течение болезни не выявлено. Приводятся единичные сообщения об улучшении лабораторных показателей и рентгенологической картины ПСХ при использовании назобилиарного лаважа с глюкокортикостероидами. Однако в других исследованиях эффективность данного вида лечения не подтверждена, а у некоторых больных развился билиарный сепсис. Применение азатиоприна, тетрациклина также оказалось неэффективным.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК), назначаемая как антихолестатическое и иммуномодулирующее средство, изучалась в первом развернутом плацебо–контролируемом исследовании: выявлено значительное улучшение биохимических показателей и снижение активности заболевания по данным гистологического исследования. Несмотря на то что в последующих исследованиях эти результаты не были подтверждены, УДХК применяется при ПСХ для купирования зуда [Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001]. УДXК в сочетании с преднизолоном и азатиоприном – тройная терапия, может рассматриваться ввиду многообещающего положительного влияния на биохимические, гистологические и холангиографические результаты после 3,5 лет наблюдения [Schramm С. et al., 19991]. Дозы препаратов представлены в табл. 29.
Таблица 29. Консервативное лечение первичного склерозирующего холангита.
1–я схема | УДХК | 15–20 мг/кг в сутки |
2–я схема | УДХК | 500–750 мг в сутки |
Азатиоприн | 1,0–1,5 мг/кг | |
Преднизолон | 1,0 мг/кг, с уменьшением до 5–10 мг в сутки |
Значительные стриктуры желчных протоков требуют хирургического вмешательства. Общепринятый метод хирургического лечения – бужирование гепатохоледоха с наложением Т–образного дренажа. Длительность последующей клинической ремиссии определяется продолжительностью наложения дренажа. Применяют билатеральную гепатикоеюностомию и(или) искусственное протезирование.
Трансплантация печени признается единственным эффективным методом лечения ПСХ. По данным центров трансплантации печени, у больных ПСХ 1–годичная выживаемость после пересадки составляла от 71 до 89%, 5–летняя – от 57 до 89%, 10–летняя – до 70% случаев [Harrison J., McMaster, 1994]. Снижению выживаемости способствуют случаи нераспознанной холангиокарциномы, воспалительные заболевания кишечника и сопутствующие абдоминальные операции.
Пересадка печени считается показанной при наличии персистирующей желтухи (с повышением уровня билирубина более чем в 5 раз по сравнению с нормой), цирроза печени, а также рецидивирующего бактериального холангита, не контролируемого антибиотиками.
Одним из основных вопросов, обсуждаемых при выборе данного метода лечения, является своевременность выполнения трансплантации печени еще до развития терминальной стадии ПСХ. Ранняя посттрансплантационная выживаемость зависит от сроков выполнения трансплантации и в 2 раза лучше у больных, не нуждающихся перед операцией в интенсивном наблюдении. С целью определения оптимального времени трансплантации печени используется прогностическая модель ПСХ.
А вы знаете, что если вас признают заболевшим коронавирусом, то, например, в Москве это увеличивает в 4 раза заработок врачей, которые будут вас как бы лечить? Точнее, не лечить, а исполнять спущенную им «сверху» инструкцию («протокол») о том, что с вами надо делать. А вы знаете, что если врачам удастся затащить вас в больницу Москвы с этим диагнозом, то больница сразу же получит 205 тысяч рублей? И что подобное происходит во всём мире – во всём мире обычное сезонное острое респираторное заболевание (ОРЗ), вызванное известной много десятилетий сезонной коронавирусной инфекцией, стало для определенной части медиков и учёных всех стран «курочкой, несущей золотые яйца», и медики и учёные не собираются отказываться от этой «курочки» никогда! Автор этой книги – блестящий российский исследователь афер – с принципиальной и понятной каждому позиции разберёт составляющие части этой медицинской аферы, и вы поймёте, что происходит.
История человека, который нашел новый подход к лечению своей болезни и помог не только себе, но и другим. В медицинской школе Дэвида Файгенбаума прозвали «Зверем» – он был спортсменом и вдобавок славился исключительной интеллектуальной выносливостью. А потом все резко изменилось: его стала мучить необъяснимая усталость, через считаные недели начали отказывать органы. Доктора были озадачены и никак не могли поставить диагноз. Приходя в сознание, Дэвид молился о том, чтобы получить второй шанс: это было похоже на драматичную борьбу за овертайм в футболе.
Гематолог-онколог Михаил Фоминых доступным языком рассказывает об анатомии и физиологии крови и кроветворных органов, наиболее часто встречающихся синдромах и заболеваниях системы крови, методах диагностики и лечения, о современной теории канцерогенеза, причинах развития онкологических заболеваний, развенчивает распространенные мифы о крови и ее болезнях. Эта книга содержит важные сведения, которые помогут вам более осознанно и уверенно общаться с врачами, однако ее цель – не только рассказать о возможностях диагностики и лечения гематологических заболеваний, но и расширить наши познания о крови – жизненно важной и необыкновенно интересной жидкой ткани организма.
С самого возникновения цивилизации человечество сосуществует с невидимыми и смертоносными врагами – вирусами. Оспа унесла больше жизней, чем все техногенные катастрофы и кровопролитнейшие войны XX века; желтая лихорадка не позволила Наполеону создать колониальную империю и едва не помешала строительству Панамского канала. Ученый-вирусолог, профессор Майкл Олдстоун, основываясь на свидетельствах современников ужасных эпидемий и ученых, «охотников за микробами», показывает, насколько глубоко влияние вирусов на жизнь человечества.
Не надо лечиться «на всякий случай» и попадать на удочку популярных медицинских мифов. В этом уверена Мария Евдокимова, потомственный врач, соучредитель первого в России медицинского центра, работающего по принципам доказательной медицины. Она развенчивает модные сегодня представления о том, как сохранить здоровье. Стоит ли верить всему, что пишут в интернете? Полагаться ли на Инста-докторов и как найти на самом деле знающего врача? К чему может привести бездумное применение витаминных добавок? Так ли страшен глютен, как им пугают? Можно ли пить молоко взрослым? Все о том, как без вреда сделать так, чтобы жить долго и отлично себя чувствовать, — профессионально, популярно, легко.
Чабрец, тимьян, богородская трава. Издавна люди знали о поистине чудодейственных свойствах этого растения. С его помощью отгоняли злых духов, его цветами украшали иконы, им лечили множество болезней. Пришла пора вспомнить секреты древних знахарей. Если вы готовы принять помощь природы, эта книга для вас: чабрец излечит простуду и бронхит, утолит боль при радикулите и невралгии.