Болезни печени - [194]

Эпителий других желчных протоков может пролиферировать. Изменения паренхимы долек представлены расширением желчных капилляров печеночных пластинок, число микроворсинок на билиарном полюсе гепатоцитов уменьшено.

Нередко около пораженных желчных протоков обнаруживают гранулемы – гранулематозный холангит. Гранулемы построены из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток и в большинстве случаев хорошо различимы в препаратах (рис. 91). Иногда гранулемы могут находиться и в печеночной паренхиме без связи с портальными трактами. Гранулемы выявляют преимущественно в начале болезни, они могут служить одним из прогностических признаков ПБЦ.

Гистологические признаки холестаза в этой стадии обычно не обнаруживаются.

Рис. 92. Первичный билиарный цирроз. Желчный проток с пролиферацией эпителия, единичными макрофагальными элементами вокруг.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз (2–я стадия) развиваются вслед за деструкцией междольковых и септальных протоков. В портальных трактах наряду с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия (рис. 92). Пролиферирующие холангиолы с клетками инфильтрата распространяются в перипортальные отделы долек.

Инфильтрат по ходу пролиферирующих холангиол содержит много нейтрофилов и макрофагов. Количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляется характерный диагностический признак ПБЦ – «пустые» портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков (рис. 93). Вокруг сохранившихся желчных протоков разрастается соединительная ткань (фиброзный холангит). В связи с редукцией желчных протоков в печени развивается холестаз; в перипортальных гепатоцитах обнаруживают орсеиноположительные гранулемы, в которых содержатся медь в комплексе с белком и желчный пигмент (рис. 94). В ряде наблюдений отмечаются перипортальные скопления липофагов и единичные тельца Маллори. В отличие от алкогольных поражений печени лейкоцитарная инфильтрация вокруг телец Маллори при ПБЦ отсутствует.

Рис. 93. Первичный билиарный цирроз. «Пустые» портальные тракты, воспалительные инфильтраты не содержат желчных протоков.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250.

По мере исчезновения желчных протоков число гранулем в печени уменьшается, многие из них подвергаются фиброзу. Поражается большинство портальных трактов, в одних – изменения, характерные для 1–й стадии, в других – для 1–й и 2–й стадий ПБЦ; в ряде портальных трактов выявляют только пролиферирующие холангиолы, воспалительные инфильтраты и разрастание соединительной ткани.

Воспалительные изменения паренхимы выражены умеренно в виде ступенчатых некрозов единичных гепатоцитов.

Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (3–я стадия) характеризуется появлением соединительнотканных тяжей, отходящих от портальных трактов и соединяющих между собой соседние тракты (портопортальные септы) и центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). По ним распространяется воспалительный инфильтрат в пролиферирующие желчные протоки, пролиферация протоков снижается. Прогрессирует редукция междольковых и септальных желчных протоков. Это ведет к усилению холестаза. Во много раз увеличивается содержание меди в биоптатах печени.

Рис. 94. Первичный билиарный цирроз. Орсеиноположительные включения в цитоплазму гепатоцитов.

Окраска орсеином по Шиката. Ув. 400.

Усиливаются клеточная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов, в портальных трактах нарастает фиброз, формируются монолобулярные ложные дольки.

Цирроз печени (4–я стадия) характеризуется всеми признаками монолобулярного цирроза. В портальной строме отсутствуют желчные протоки мелкого и среднего калибра, выявляют очаговую пролиферацию холангиол, периферический и центролобулярный холестаз, накопление в гепатоцитах орсеиноположительных включений.

Клиническая картина

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ – относительно редкая заболеваемость мужчин (10–15% в общей заболеваемости ПБЦ). Средний возраст больных 53 года, примерно одинаковый для женщин и мужчин.

Кожный зуд – наиболее характерный начальный симптом ПБЦ, наблюдающийся у большинства больных.

Вначале он имеет перемежающийся характер, затем становится постоянным, усиливается после теплой ванны и ночью. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет. У ряда наблюдавшихся нами больных в течение 2–6 лет развилась лишь легкая желтушность склер без окрашивания кожных покровов. Кожный зуд, не сопровождающийся желтухой, часто приводит к диагностическим ошибкам, обрекая больных на долгое и безуспешное лечение от «кожных заболеваний».

Темно–коричневая пигментация кожи вначале в области лопаток, а затем диффузная у большинства больных (55%) наблюдается на начальных стадиях болезни. Ее связывают с отложением меланина. У мужчин на начальных стадиях болезни патологическая пигментация встречается менее часто.