Болезни печени - [183]
Клинические особенности алкогольного цирроза
Алкогольный цирроз развивается приблизительно у ^ лиц, страдающих алкоголизмом в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. Среди 400 больных циррозами алкогольную этиологию заболевания мы установили у 33,5% больных. Цирроз формируется быстро и протекает наиболее злокачественно при сочетании алкоголизма и вирусного гепатита в прошлом.
Установить алкогольный цирроз только на основании анамнестических данных трудно, так как многие больные скрывают свое пристрастие к алкоголю. Существенное значение имеют неврологические и соматические проявления алкоголизма. Сочетание этих признаков позволяет воссоздать характерный «облик алкоголика». Лицо одутловатое, с покрасневшей кожей, мелкими телеангиэктазиями, багровым «носом пьяницы», мелкими капельками пота; тремор век, губ, языка; отечные веки с цианотичным оттенком и утолщенным краем, сосуды склер расширены и цианотичны. При исследовании в щелевой лампе сосуды глаза расширены, извиты, цианотичны, на глазном дне при отсутствии патологических изменений артерий выражено полнокровие вен сетчатки. У таких больных видны следы бытовых травм (ожоги, синяки, переломы).
Начальная стадия алкогольного цирроза чаще всего бессимптомная, однако при осмотре выявляют увеличение печени, часто значительное.
В развернутой стадии преобладают диспепсические жалобы – потеря аппетита, рвота, понос. Диспепсический синдром обусловлен сопутствующим алкогольным гастритом и панкреатитом, иногда его причиной становится присоединившийся острый алкогольный гепатит. Алкогольную этиологию панкреатитов подтверждает выявление кальцинатов в поджелудочной железе. Печень становится более плотной. У ряда больных увеличение печени преобладает в клинической картине болезни или является ведущим симптомом.
Огромная печень при неувеличенной селезенке позволяет ошибочно заподозрить гепатому.
У больной Ш., 34 лет, продавца, впервые обратившейся в поликлинику по поводу резкой слабости и увеличения живота, были обнаружены гепатомегалия и асцит. Госпитализирована с подозрением на рак печени. При тщательном расспросе удалось выяснить, что больная 10 лет злоупотребляет алкоголем, периодически отмечались повышения температуры тела. Печень значительно увеличена, выступает на 12 см из–под реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации; селезенка не пальпируется. На сцинтиграмме получено изображение диффузно увеличенной печени, особенно левой доли, на фоне неравномерного распределения коллоида определяется обширный участок сниженного накопления в области печеночных ворот, визуально трудно отличимый от опухолевого процесса (рис. 86).
Произведена лапароскопия с прицельной биопсией печени, обнаружен крупноузловой цирроз печени (рис. 87).
Рис. 87. Цирроз печени алкогольной этиологии, крупноузловой активный. Выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация прослоек соединительной ткани, проникновение клеточного инфильтрата в паренхиму.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Селезенка увеличивается позднее, чем при вирусном циррозе, у большинства больных даже в развернутой стадии болезни она не увеличена. Асцит наблюдается значительно раньше, чем при вирусном циррозе. По нашим данным, он встречался у 77% больных в стадии сформировавшегося цирроза. У ряда больных асцит является причиной первого обращения к врачу.
Быстро развивающийся асцит на фоне нераспознанного алкогольного цирроза вызывает значительные диагностические затруднения и требует разграничения с опухолями брюшной полости и печени. Примером может служить следующее наблюдение.
У больного А., 50 лет, ветеринарного врача, выявлено увеличение печени и назначены грязевые аппликации на эту область. В течение следующего полугодия больной похудел на 15 кг, развился массивный асцит, периодически возникала острая боль в эпигастральной области и правом подреберье. Трижды обследовался в разных стационарах с подозрением на опухоль брюшной полости, гепатому. При консультации больного в клинике удалось выяснить, что он в течение 10 лет злоупотреблял алкоголем. Объективно: больной пониженного питания, тургор кожи снижен. Наблюдаются асцит, пупочная грыжа. Печень и селезенку пальпировать на удается из–за асцита. В анализе крови СОЭ повышена до 30 мм/ч. Функциональные пробы печени и ферменты без отклонения от нормы. При рентгенологическом исследовании выявлено нерезкое расширение вен в дистальной трети пищевода.
При сканировании печени подозрение на очаговое поражение в области III, V, VI сегментов. С помощью УЗИ выявлено диффузное уплотнение печени с очагами до 6–7 мм, поверхность печени неровная.
Целиакография: на серии ангиограмм определяется анатомический вариант кровоснабжения печени. Правая печеночная и левая желудочная артерии отходят одним стволом. Левая печеночная артерия отходит также самостоятельно от чревной артерии, печень резко уменьшена. Внутриорганный артериальный рисунок печени обеднен и представлен тонкими извитыми сегментарными и субсегментарными артериями. Селезеночная артерия расширена. Селезенка увеличена, ее внутриорганный артериальный рисунок обогащен. В паренхиматозную фазу исследования контрастирование печени ослаблено и неравномерно, контуры неровные. В брюшной полости свободная жидкость.
