Болезни печени - [170]

Через 3 года при осмотре годовалого сына больного обнаружена отчетливая желтушность склер, а в возрасте 11 лет уровень билирубина сыворотки крови у него составил 32,5 мкмоль/л (1,9 мг%), реакция непрямая, в 20–летнем возрасте у него после значительной физической нагрузки появилась боль в правом подреберье, уровень билирубина повысился до 45 мкмоль/л (2,6 мг%).

Таким образом, у больного на протяжении 6 лет наблюдались желтушность склер и гипербилирубинемия при неизмененных функциональных пробах. Однако недостаточно полно собранный анамнез (особенно семейный), недооценка зависимости гипербилирубинемии от таких провоцирующих моментов, как переохлаждение и физическое переутомление, приводили к ошибочным диагнозам «вирусный гепатит», «хронический гепатит». Это в свою очередь способствовало неправильной терапии антибиотиками и глюкокортикостероидами, которая не давала эффекта. Диагностика у больного доброкачественной гипербилирубинемии (синдрома Жильбера) позволила ограничиться лишь диетотерапией и советами по режиму труда и отдыха, что привело к улучшению состояния и последующей ремиссии. Хорошо прослеживается семейный характер болезни.

Диагноз синдрома Жильбера основывается на выявлении нерезко выраженной хронической или интермиттирующей желтушности склер и кожных покровов, гипербилирубинемии с повышением преимущественно или исключительно непрямой фракции. При этом билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено, выраженные признаки гемолиза нехарактерны. Дифференциальный диагноз необходимо проводить в первую очередь с гемолитическими желтухами, преимущественно наследственным микросфероцитозом. При разграничении их следует принимать во внимание, что первые клинические признаки синдрома Жильбера чаще всего появляются в юношеском возрасте, а при гемолитической желтухе значительно чаще наблюдаются в возрасте до 10 лет; для наследственного микросфероцитоза характерны спленомегалия и умеренная анемия, обычно не имеющие места при синдроме Жильбера; уровень повышения билирубина при синдроме Жильбера обычно ниже, чем при гемолитической желтухе.

Важно учитывать следующие признаки последней: понижение осмотической резистентности и значительное ускорение продолжительности жизни эритроцитов, изменение их морфологии, ретикулоцитоз и повышение экскреции уробилиновых тел. В сложных случаях, особенно при разграничении синдрома Жильбера с хроническим гепатитом, используют пункционную биопсию печени и исследование специфических маркеров вирусов гепатита.

Дифференциальный диагноз при синдроме Криглера–Найяра проводится с двумя типами желтух, наиболее часто встречающимися у новорожденных. Первый тип обусловлен нарушением глюкуронидизации билирубина. Это физиологическая желтуха новорожденных и желтуха недоношенных детей, при которой желтушное окрашивание появляется на 2–3–й день жизни, достигает максимума к 4–5–му дню и проходит в течение 7–10 дней без врачебного вмешательства. В отличие от синдрома Криглера–Найяра первого типа уровень повышения билирубина значительно ниже, превышает норму в 5–10 раз и не сопровождается симптомами повреждения ЦИС. Транзиторная семейная гипербилирубинемия новорожденных (синдром Люси–Дрисколла) связана с наличием ингибиторов конъюгации билирубина материнского происхождения в сыворотке крови ребенка. Желтуха может быть чрезвычайно интенсивной, ядерного характера и приводить к смерти. При благоприятном течении выздоровление наступает через 1–2 мес. У отдельных больных фактор, тормозящий конъюгацию билирубина, содержится в молоке матери. Длительность этой формы желтухи 1–2 мес, гипербилирубинемия достигает значительной степени и исчезает по прекращении кормления. При желтухах этого типа вопросы диагностики решаются на основании оценки тяжести течения и длительности желтухи.

Таблица 20. Дифференциальные признаки гипербилирубинемий.

Показатель	Гипербилирубинемия
	Жильбера	Криглера–Найяра
Начало заболевания	В подростковом и молодом возрасте	В период новорожденности
Окраска кожных покровов	Легкая желтушность	Интенсивная желтушность
Боль в области печени	Редко	Редко
Билирубин сыворотки:
прямой	_	_
непрямой	+	+
Билирубинурия	_	_
Бромсульфалеиновая проба	Норма	Норма
Холецистография оральная	Нормальная	Нормальная
Морфологические данные	Норма или жировая дистрофия различной степени, отложение пигмента	Норма или незначительная жировая дистрофия

Второй тип желтух, с которым разграничивают синдром Криглера–Найяра, представляют желтухи новорожденных, обусловленные усиленным гемолизом различного генеза – изоиммунизации матери вследствие несовместимости групп крови матери и ребенка, наследственным микросфероцитозом, недостаточностью ферментов эритроцитов и т.д. Дифференциальный диагноз проводится на основании выявления признаков повышенного гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, укорочение продолжительности жизни эритроцитов и др.) наряду с признаками названных заболеваний (несовместимость групп крови матери и ребенка, изменение морфологии и ферментов эритроцитов).

Диагноз синдрома Дабина–Джонсона основывается на выявлении следующих патогномоничных симптомов и лабораторных данных: хроническая или интермиттирующая желтуха, обусловленная преимущественным повышением уровня связанного (прямого) билирубина в сыворотке крови, позднее повторное повышение содержания бромсульфалеина при проведении бромсульфалеиновой пробы при неизмененных или малоизмененных других функциональных пробах печени. Критериями достоверного диагноза служат данные пункционной биопсии печени, выявляющие при синдроме Дабина–Джонсона отложения крупнозернистого меланиноподобного пигмента темно–коричневого цвета. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гепатитом, особенно с холестатическим компонентом, первичным билиарным циррозом. Вопросы дифференциального диагноза решаются с помощью определения вирусных маркеров, антител к митохондриям и пункционной биопсии печени.