Болезни печени - [164]

При электронно–микроскопическом исследовании в цитоплазме печеночных клеток выявлено нарушение элементов эндоплазматической сети. Митохондрии в различном состоянии: многие имеют обычное строение, встречаются набухшие митохондрии с разрушением крист и просветлением матрикса. Отмечено большое количество крупных, диаметром от 0,5 до 2 мкм вакуолей, ограниченных частично разрушенной одноконтурной мембраной. Эти образования содержат электронно–плотное вещество в виде мелких гранул или крупных конгломератов. Сопоставлением этих наблюдений с данными реакции Перлса установлено, что это вещество является гемосидерином. В непосредственной близости от описанных вакуолей встречается много лизосом. При изучении серии фотографий можно констатировать последовательное накопление в лизосомах аналогичного вещества. Видны отдельные лизосомы, содержащие небольшое его количество, а другие им нафаршированы. Не исключено, что крупные вакуоли, заполненные гемосидерином, представляют собой увеличенные и распадающиеся лизосомы.

После курса витаминотерапии (витамины В₁, В₆) и инъекций прогепара состояние больного значительно улучшилось, но печень осталась прежних размеров и плотности. В течение последующих 3 лет особой динамики не отмечалось: размеры печени прежние; функциональные пробы не изменены, бромсульфалеиновая проба 4%. В пунктате печени выявлена картина цирроза печени и вторичного гемохроматоза, который был расценен как синдром перегрузки железом. Генетическое тестирование в тот период еще не было разработано.

A. Propst и соавт. (1995) сравнили выживаемость больных при алкогольном гепатите и НАСГ с помощью кривых выживаемости Каплана–Мейера. Авторы обнаружили, что при алкогольном гепатите вероятность 5– и 10–летнего выживания составляет соответственно 38 и 15%, а при НАСГ – 67 и 59%. Они также показали, что ожидаемая продолжительность жизни у больных с НАСГ не ниже, чем у здоровых лиц соответствующего возраста и пола.

Лечение

Режим для больных жировым гепатозом не предусматривает ограничения физических нагрузок. Легкие физические упражнения увеличивают энергетические затраты и ведут к уменьшению жировой дистрофии печени. Работоспособность больных с неосложненной жировой дистрофией обычно сохранена.

Необходимо прежде всего исключить факторы, вызывающие жировой гепатоз.

Диета имеет существенное, а в ряде случаев ведущее значение в лечении больных жировым гепатозом. Назначают диету № 5 с содержанием животных белков до 100–120 г/сут, ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупы), витаминами и микроэлементами.

Показаны препараты, обладающие мембраностабилизирующим эффектом и антиоксидантным действием: α–липоевая кислота, липамид, эссенциале, хофитол.

а–Липоевая кислота (берлитион) является метаболическим стимулятором и антиоксидантом; применяется в дозе 300 мг (1 таблетка) 1–2 раза в день 1–2 мес.

Липамид назначают по 0,025 г 3 раза в день, курс лечения 30–40 дней. Рекомендуются повторные курсы 1–2 раза в год.

Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов и на дезинтоксикационную функцию печени. Под влиянием эссенциале восстанавливается состав клеточных мембран в результате действия входящих в его состав эссенциальных фосфолипидов.

Пути воздействия эссенциале на разрушенные мембраны гепатоцитов могут быть представлены следующим образом (схема 4).

Схема 4. Механизм действия эссенциале на мембраны гепатоцитов.

Ослабление выраженности оксидантного стресса и антифибротический эффект эссенциале показан в экспериментальных исследованиях С. Lieber (2000).

Эссенциале–форте назначают по 1–2 капсулы 3 раза в день перед едой или во время еды в сочетании с двухнедельным внутривенным введением 2–4 ампул эссенциале по 5 мл (1 ампула содержит 250 мг эссенциальных фосфолипидов). Курс лечения 20–40 дней.

Хофитол – экстракт из свежих листьев артишока полевого, обладает антиоксидантными свойствами, стабилизирует мембраны гепатоцитов. Кроме того, хофитол снижает уровень холестерина за счет холеретического действия и торможения биосинтеза холестерина.

Назначают в дозе 10 мл внутривенно струйно в течение 7–10 дней, затем 2 таблетки (каждая 200 мг) 3 раза в день перед едой в течение 10 дней. Возможен прием хофитола только в таблетках в дозе 6 таблеток в сутки в течение 2–3 нед.

Урсодезоксихолевую кислоту применяют в дозе 13–15 мг/кг в день от 2 до 12 мес. В пилотных исследованиях отмечено снижение активности трансаминаз и уменьшение стеатоза печени; влияние препарата на развитие фиброза и прогноз заболевания нуждается в дальнейшем изучении.

Витамин Е. Способность препарата понижать окислительный стресс послужила основанием для использования у больных с неалкогольным стеатогепатитом. В двойном слепом рандомизированном исследовании [Daryani N.E. et al., 2002] было получено статистически значимое снижение активности АЛТ у 81,8% пациентов с НАСГ через 6 мес приема витамина Е в дозе 800 МЕ/сут, а при контрольном исследовании биоптатов печени у большинства больных наблюдалось снижение воспалительной реакции. Таким образом, можно ожидать, что витамин Е окажется перспективным препаратом в лечении НАСГ.