Болезни печени - [165]

Липофарм (по 6 драже в сутки), липостабил (3 капсулы в сутки) показаны больным жировым гепатозом с выраженными нарушениями жирового обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипопротеинемия).

Глава 16. Пигментные гепатозы

Пигментные гепатозы (доброкачественные гипербилирубинемии) – заболевания, связанные с наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза.

Заболевание описано A. Gilbert, P. Lereboullet еще в 1901 г. Авторы наблюдали перемежающуюся желтуху у молодых людей без признаков гемолиза, закупорки желчных путей и поражения печени, обозначив ее «простой семейной холемией». Е. Meulengracht (1938) предложил термин «ювенильная Интермитирующая желтуха». В дальнейшем это нарушение пигментного обмена с повышением содержания непрямого билирубина было описано под различными названиями – семейная негемолитическая желтуха [Dameshek W., Singer К., 1941], конституционная дисфункция печени [Comfort M.W., 1945, и др.], доброкачественная гипербилирубинемия [Kalk Н., 1947, и др.], функциональная гипербилирубинемия [Siede W., 1957], ретенционные желтухи [Popper Н., Schaffner F., 1961]. Подчеркивая «печеночный» генез гипербилирубинемий, А.Ф. Блюгер, Э.З. Крупникова (1975) предложили называть их «хроническим доброкачественным пигментным гепатозом».

В 1952 г. была описана врожденная хроническая негемолитическая желтуха с повышением уровня несвязанного билирубина у новорожденных. Эта форма желтухи получила название синдрома Криглера–Найяра.

При клиническом анализе больших эпидемий вирусного гепатита военных и послевоенных лет у ряда лиц как единственное постгепатитное осложнение была отмечена гипербилирубинемия с непрямой реакцией ван ден Берга. В европейских странах термин «постгепатитная гипербилирубинемия» быстро вошел в клиническую практику. Американские авторы отнеслись скептически к принятию «постгепатитной гипербилирубинемии», считая ее конституциональной формой, обусловленной генетическим дефектом, которая проявляется только после вирусного гепатита. В настоящее время постгепатитная гипербилирубинемия рассматривается как синдром Жильбера, впервые выявленный после перенесенного ОВГ.

В 1954 г. T.N. Dubin, G.D. Johnson, Н. Sprinz и R. Nelson описали особую форму гипербилирубинемии, которая отличалась от известных ранее разновидностей доброкачественной гипербилирубинемии более высоким уровнем билирубина сыворотки крови с прямой реакцией ван ден Берга. При лапароскопии отмечаются зеленовато–коричневая окраска печени и нормальный желчный пузырь. С помощью гистологического исследования выявляют отложение в печеночных клетках крупнозернистого коричневого пигмента. По своим физическим свойствам и гистохимическим реакциям пигмент аналогичен липофусцину.

В 1948 г. А.В. Rotor, L. Manahan, A. Forentin описали вариант семейной негемолитической желтухи при повышении уровня билирубина сыворотки крови с прямой реакцией ван ден Берга и нормальной морфологической картиной печени. Подобное состояние известно под названием синдрома Ротора, хотя многие считают его лишь вариантом болезни Дабина–Джонсона.

Следовательно, термин «пигментный гепатоз» стал собирательным понятием, включающим различные нарушения выделения билирубина. Нами используется этот термин для обозначения данной группы желтух в связи с тем, что он отражает основную морфологическую особенность болезни.

Морфологическая характеристика

При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме, каких–либо признаков диспротеиноза, некроза печеночных клеток, как правило, нет.

При исследовании нами пунктатов печени 70 больных (в 3 случаях пункция проводилась повторно) с разными формами гипербилирубинемии не выявлено грубых морфологических изменений.

Накопление липофусцина. Обращает на себя внимание частое и довольно значительное накопление в печеночных клетках по ходу желчных капилляров мелкого золотистого и желтовато–коричневого пигмента. Пигмент концентрируется преимущественно в центре долек, а в случае особенно большого накопления его можно видеть в промежуточных и периферических отделах долек. У молодых людей количество липофусцина в печеночных клетках в норме по данным пункционной биопсии сравнительно невелико. Частое накопление пылевидного золотистого коричневого пигмента отмечают при гипербилирубинемии типа синдрома Жильбера. При синдроме Дабина–Джонсона характерно накопление в центре долек более грубых зерен темно–коричневого пигмента. При всех формах гипербилирубинемий пигмент обнаруживает сходные гистохимические свойства, характерные для хромолипоидов – липофусцинов. Он непостоянно и довольно слабо окрашивается Суданом III, принимая оранжевый оттенок. При этой окраске выявляется больше пигмента, чем при окраске гематоксилином и эозином. Пигмент окрашивается черным Суданом в парафиновых срезах, что свидетельствует о присутствии в нем фосфолипидов. Кроме того, он восстанавливает феррицианид в феррацианид (положительный тест Шморля). Приобретение некоторыми гранулами пигмента красноватого оттенка может указывать на присутствие высокомолекулярных ненасыщенных жирных кислот. Пигмент обнаруживает также яркую коричнево–красную первичную люминесценцию. ШИК–реакция и реакция тетразониевого сочетания отрицательны. Активность окислительных ферментов в центре долек, где происходит максимальное накопление пигмента, понижается. Продукт реакции диформазан скапливается лишь в участках цитоплазмы, свободных от пигмента, в зернах пигмента ферменты не выявляются. Следовательно, усиленное образование пигмента, возможно, является результатом аутооксидации металлофлавопротеидов (ферментов типа сукцинатдегидрогеназы) с их превращением в липофусцин. Этот процесс может служить одним из источников энергии в клетке, т.е. является одним из приспособительных механизмов.