Болезни печени - [166]

Рис. 81. Пигментный гепатоз. Активность кислой фосфатазы в зоне желчных капилляров. Метод Гомори. Ув. 200.

В стенках синусоидов установлена умеренная реакция на щелочную фосфатазу. Активность фермента заметна только в синусоидах, окружающих центральные вены, а также расположенных вблизи портальных трактов. В печеночных клетках активность фермента отсутствует. При реакции на кислую фосфатазу активность фермента оказалась более высокой в центре долек, чем на периферии, там, где концентрируются гранулы липофусцина (рис. 81).

Накопление липофусцина нередко сочетается со своеобразной мелкокапельной (мелкозернистой) жировой дистрофией. Наши данные позволяют считать, что эти капельки жира, образующиеся при распаде клеточных ультраструктур (митохондрий), в дальнейшем превращаются в зерна липофусцина. Таким образом, пылевидное ожирение можно рассматривать как стадию образования липофусцина. Об этом свидетельствуют общность гистохимических свойств пигмента и мелких капелек жира, а также нередкое сочетание отложения липофусцина и мелкокапельного ожирения. Пигмент и капли жира располагаются вместе в зоне желчных капилляров. Обращает на себя внимание то, что в пунктатах печени с наибольшим отложением пигмента жировая дистрофия или отсутствует, или бывает очаговой. Вместе с тем можно предполагать, что отсутствие липофусцина, изредка наблюдаемое при гипербилирубинемии, может быть временным состоянием, сменяющимся его интенсивным накоплением.

Рис. 82. Пигментный гепатоз. Билиарный полюс гепатоцита. Уменьшение количества микроворсинок (показано стрелками).

Ув. 24 000.

При электронно–микроскопическом исследовании выявляют наряду с патологически нарушенными клетками почти неизмененные гепатоциты. Наиболее выраженные изменения характеризуются разрежением цитоплазмы; она выглядит оптически прозрачной с большим количеством крупных вакуолей диаметром до 1,5–2 мкм. Эндоплазматическая сеть представлена везикулярными фрагментами, среди которых можно различить отдельные структуры, образованные зернистыми мембранами.

Митохондрии плотные, кристы выделяются нечетко. Часто в митохондриях встречают отложение плотного глыбчатого материала, по–видимому, кальциевых солей. В цитоплазме много лизосом, они часто формируются в обширные конгломераты с образованием сегросом или глыбок плотного вещества типа липофусцина. На синусоидальном и билиарном полюсе гепатоцита уменьшено количество микроворсинок (рис. 82). Ядро округлой формы, хроматин разрежен, вместе с тем четко контурируется ядрышко.

В других клетках изменения цитоплазмы, митохондрий и эндоплазматической сети выражены меньше, элементы зернистой эндоплазматической сети не изменены. Отмечается большое скопление лизосом в различных стадиях трансформации (вторичные лизосомы, сегросомы, остаточные тельца). В таких клетках синусоидальный полюс сохраняет свою структуру с множеством микроворсинок. Наконец, встречаются клетки преимущественно с накоплением в цитоплазме больших количеств гликогена. Среди этих клеток наблюдаются как бы переходные формы от сравнительно мало измененных до клеток с вакуолизированной цитоплазмой и формированием сегросом.

В отличие от хронического гепатита признаков развития соединительной ткани, коллагенизации найти не удается, иногда в пространстве Диссе отмечается некоторое уплотнение основного вещества, однако волокнистых образований не обнаруживают.

Клиническая картина

Пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловлены недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественно нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Основными заболеваниями являются синдромы Жильбера, Криглера–Найяра, Дабина–Джонсона и Ротора. Среди наблюдавшихся нами 70 больных синдром Жильбера был диагностирован у 52, постгепатитная гипербилирубинемия – у 14, синдром Ротора – у 3, синдром Дабина–Джонсона – у одного больного.

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера развивается вследствие генетически обусловленного понижения захвата и конъюгации билирубина. Наблюдается у 1–5% населения, наследуется по аутосомно–доминантному типу.

В основе синдрома Жильбера лежит генетический дефект – наличие на промоторном участке гена, кодирующего УДФ–глюкуронилтрансферазу, дополнительного динуклеотида ТА.

Возраст. Заболевание выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, обычно всю жизнь. Средний возраст наблюдаемых нами больных 25 лет. Большинство были в третьем и втором десятилетиях жизни.

Пол. По данным литературы, соотношение мужчин и женщин 10:1. Из 70 наблюдаемых больных мужчин было 59, женщин – 11.

Профессия. Среди пациентов довольно часто встречаются врачи, студенты–медики, инженеры.

Желтуха. Основным симптомом болезни служит иктеричность склер, в то время как желтушное окрашивание кожи имеется только у отдельных больных. При этом характерна матово–желтушная кожа, особенно лица. В некоторых случаях наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника. Часто сохраняется нормальный цвет кожи при повышенном уровне билирубина сыворотки (холемия без желтухи). Ксантелазмы век, а также пигментация лица и рассеянные пигментные пятна на коже отмечаются лишь у отдельных больных. Согласно описанию Жильбера, при наиболее типичном течении болезни отмечается триада: печеночная маска, ксантелазмы век и желтый цвет кожи. Некоторые авторы описывают крапивницу, повышенную чувствительность к холоду и феномен «гусиной кожи».