Болезни печени - [155]
Отмечено влияние азатиоприна на первичный и вторичный иммунный ответ у экспериментальных животных и человека. Азатиоприн понижает уровень В–лимфоцитов, IgG и Т–лимфоцитов, обладающих хелперной активностью.
Недостаточный эффект лечения азатиоприном связывают с нарушением активации препарата или ускорением его разрушения при болезнях печени. Преднизолон может способствовать активации азатиоприна. Последний может быть неэффективным в дозе 100 мг, но дает терапевтический эффект даже в дозе 50 мг, если его назначать вместе с преднизолоном. В настоящее время предпочитают комбинированное применение азатиоприна с преднизолоном при аутоиммунном гепатите.
Необходимость лечения АИГ определяется в первую очередь тяжелым клиническим течением болезни, биохимическими, иммунологическими и гистологическими признаками активности патологического процесса. Особое внимание уделяют значительно повышенному уровню аминотрансфераз в сыворотке крови, γ–глобулинов, IgG, высоким титрам антител к гладкой мускулатуре. Гистологическими критериями активности служат резко выраженная гистолимфоплазмоцитарная инфильтрация в портальных трактах с проникновением внутрь долек, наличие ступенчатых некрозов паренхимы с нарушением пограничной пластинки. Обнаружение в пунктатах ткани печени мостовидных или мультилобулярных некрозов независимо от клинических и биохимических признаков является показанием к терапии глюкокортикостероидами.
Показания к лечению АИГ могут быть обобщены следующим образом (табл. 17).
Таблица 17. Показания к лечению аутоиммунного гепатита.
Абсолютные
■ Выраженные симптомы
■ Неуклонное прогрессирование
■ АСТ > 10 норм
■ АСТ > 5 норм + γ–глобулины > 2 норм
■ Мостовидные или/и мультилобулярные некрозы.
Относительные
■ Симптомы умеренно выраженные или отсутствуют
■ АСТ – 3–9 норм
■ АСТ > 5 норм + γ–глобулины < 2 норм
■ Перипортальный гепатит.
Лечение не проводится
■ Бессистемное течение с небольшими лабораторными изменениями
■ АСТ < 3 норм
■ Выраженная цитопения
■ Портальный гепатит
■ Неактивный цирроз
■ Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.
При назначении ГКС больным аутоиммунным гепатитом используют одну из двух схем: монотерапия преднизолоном и комбинированная терапия преднизолоном с азатиоприном.
Для лечения тяжелой формы АИГ с выраженной активностью процесса (10–кратное повышение активности АСТ или АЛТ, мостовидные и/или мультилобулярные некрозы в ткани печени) используются следующие схемы (табл. 18).
Таблица 18. Схема лечения аутоиммунного гепатита.
Преднизолон, суточная доза
■ Преднизолон 60 мг – 1–я неделя 40 мг – 2–я неделя 30 мг – 3–я и 4–я недели 20 мг – поддерживающая доза.
Преднизолон и азатиоприн, суточная доза
■ Преднизолон 50 мг – 1–я неделя 20 м г – 2–я неделя 15 мг – 3–я и 4–я недели 10 мг – поддерживающая доза
■ Азатиоприн 50 мг постоянно после 1–й недели.
Контроль уровня билирубина, γ–глобулинов и активности АСТ проводится на 3, 6, 9 и 10–й неделях лечения, затем каждые 6 мес в течение года, далее 1 раз в год.
При средней степени активности начальная суточная доза преднизолона составляет 30–40 мг. Длительность 4–10 нед с последующим снижением до поддерживающей дозы 15–10 мг; 2–я схема: ежесуточно преднизолон в дозе 15–20 мг сочетают с азатиоприном в дозе 50–100 мг. Поддерживающая доза преднизолона 5–10 мг, азатиоприна – 25–50 мг при комбинированной терапии.
Дозу препарата уменьшают медленно под контролем биохимических показателей активности на 2,5 мг преднизолона каждые 1–2 нед до поддерживающей дозы. Поддерживающую дозу больной принимает до достижения полной клинико–лабораторной и гистологической ремиссии. Если при попытке снижения дозы появляются признаки рецидива заболевания, то дозу вновь увеличивают. Гормональная терапия поддерживающими дозами должна быть длительной – от 6 мес до 2 лет, а у ряда больных аутоиммунным гепатитом – до 4 лет или в течение всей жизни. При достижении поддерживающей дозы преднизолона целесообразна альтернирующая терапия, т.е. прием препарата через день в двойной дозе, что может предотвращать недостаточность надпочечников.
При назначении других гормональных препаратов можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг преднизолона (1 таблетка) = 4 мг триамцинолона (1 таблетка) = 4 мг метилпреднизолона (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазона (1,5 таблетки).
При выборе дозы ГКС целесообразно учитывать уровень альбумина в сыворотке крови. Отмечена тесная связь между частотой побочных эффектов ГКС и уровнем сывороточного белка. При содержании альбумина менее 25 г/л побочные эффекты развиваются в 2 раза чаще от той же дозы препарата. Это объясняется тем, что обычно более 55% гормонального препарата в крови связано с альбумином. При гипоальбуминемии большая часть его остается свободной.
Контроль уровня билирубина, γ–глобулинов и активности АСТ проводится на 3, 6, 9 и 10–й неделях лечения, затем каждые 6 мес в течение года, далее 1 раз в год.
Побочные эффекты ГКС хорошо известны. С увеличением дозы препарата и длительности лечения возрастает риск изъязвлений пищеварительного тракта, стероидного диабета, остеопороза, синдрома Кушинга, пониженной сопротивляемости инфекциям. При быстром снижении суточной дозы ГКС, особенно в конце продолжительных курсов, возможно развитие синдрома отмены. Предполагают, что синдром отмены связан с развитием недостаточности коры надпочечников и нарушением аутоиммунных реакций. По нашим наблюдениям, существенное значение для предупреждения синдрома отмены, как и других побочных эффектов ГКС, имеет их комбинация с азатиоприном, позволяющая использовать меньшие дозы ГКС.
А вы знаете, что если вас признают заболевшим коронавирусом, то, например, в Москве это увеличивает в 4 раза заработок врачей, которые будут вас как бы лечить? Точнее, не лечить, а исполнять спущенную им «сверху» инструкцию («протокол») о том, что с вами надо делать. А вы знаете, что если врачам удастся затащить вас в больницу Москвы с этим диагнозом, то больница сразу же получит 205 тысяч рублей? И что подобное происходит во всём мире – во всём мире обычное сезонное острое респираторное заболевание (ОРЗ), вызванное известной много десятилетий сезонной коронавирусной инфекцией, стало для определенной части медиков и учёных всех стран «курочкой, несущей золотые яйца», и медики и учёные не собираются отказываться от этой «курочки» никогда! Автор этой книги – блестящий российский исследователь афер – с принципиальной и понятной каждому позиции разберёт составляющие части этой медицинской аферы, и вы поймёте, что происходит.
История человека, который нашел новый подход к лечению своей болезни и помог не только себе, но и другим. В медицинской школе Дэвида Файгенбаума прозвали «Зверем» – он был спортсменом и вдобавок славился исключительной интеллектуальной выносливостью. А потом все резко изменилось: его стала мучить необъяснимая усталость, через считаные недели начали отказывать органы. Доктора были озадачены и никак не могли поставить диагноз. Приходя в сознание, Дэвид молился о том, чтобы получить второй шанс: это было похоже на драматичную борьбу за овертайм в футболе.
Гематолог-онколог Михаил Фоминых доступным языком рассказывает об анатомии и физиологии крови и кроветворных органов, наиболее часто встречающихся синдромах и заболеваниях системы крови, методах диагностики и лечения, о современной теории канцерогенеза, причинах развития онкологических заболеваний, развенчивает распространенные мифы о крови и ее болезнях. Эта книга содержит важные сведения, которые помогут вам более осознанно и уверенно общаться с врачами, однако ее цель – не только рассказать о возможностях диагностики и лечения гематологических заболеваний, но и расширить наши познания о крови – жизненно важной и необыкновенно интересной жидкой ткани организма.
С самого возникновения цивилизации человечество сосуществует с невидимыми и смертоносными врагами – вирусами. Оспа унесла больше жизней, чем все техногенные катастрофы и кровопролитнейшие войны XX века; желтая лихорадка не позволила Наполеону создать колониальную империю и едва не помешала строительству Панамского канала. Ученый-вирусолог, профессор Майкл Олдстоун, основываясь на свидетельствах современников ужасных эпидемий и ученых, «охотников за микробами», показывает, насколько глубоко влияние вирусов на жизнь человечества.
Не надо лечиться «на всякий случай» и попадать на удочку популярных медицинских мифов. В этом уверена Мария Евдокимова, потомственный врач, соучредитель первого в России медицинского центра, работающего по принципам доказательной медицины. Она развенчивает модные сегодня представления о том, как сохранить здоровье. Стоит ли верить всему, что пишут в интернете? Полагаться ли на Инста-докторов и как найти на самом деле знающего врача? К чему может привести бездумное применение витаминных добавок? Так ли страшен глютен, как им пугают? Можно ли пить молоко взрослым? Все о том, как без вреда сделать так, чтобы жить долго и отлично себя чувствовать, — профессионально, популярно, легко.
Чабрец, тимьян, богородская трава. Издавна люди знали о поистине чудодейственных свойствах этого растения. С его помощью отгоняли злых духов, его цветами украшали иконы, им лечили множество болезней. Пришла пора вспомнить секреты древних знахарей. Если вы готовы принять помощь природы, эта книга для вас: чабрец излечит простуду и бронхит, утолит боль при радикулите и невралгии.