Болезни печени - [139]

Интерферон наряду с противовирусным и иммуностимулирующим действием обладает также антифибротическим и противоопухолевым эффектом.

Схема 3. Механизм действия интерферона.

Гепатит В

Целью лечения хронической HBV–инфекции является:

■ достижение ремиссии хронического гепатита В.

■ уменьшение риска декомпенсации цирроза В.

■ элиминация ДНК HBV.

■ повышение выживаемости больных с циррозом и пациентов после пересадки печени.

■ уменьшение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы за счет стойкого подавления репликации HBV.

Для лечения ХГВ используются следующие группы препаратов:

■ интерфероны: α–интерферон 2а и 2b, пегилированный α–ИФН.

■ аналоги нуклеозидов: ламивудин, фамцикловир, дадефовир, энтекавир.

■ иммуностимуляторы: тимозин al, интерлейкин–12, вакцина HBV.

■ специфические для HBV иммуномодуляторы: pre–S/S – вакцина, CTL–эпитоп – вакцинация, ДНК – вакцинация, адаптивный иммунный трансфер.

■ новые антивирусные препараты: противосмысловые олигонуклеотиды, рибозимы.

До начала противовирусной терапии устанавливается степень активности процесса и стадия заболевания на основании повторных биохимических, вирусологических исследований и биопсии печени. Необходимо определить возможные противопоказания к противовирусной терапии и оценить прогностические факторы ответа на нее.

Лечение ИФН противопоказано при наличии:

■ тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно–сосудистой системы, легких, почек, декомпенсированного сахарного диабета.

■ некорригируемого заболевания щитовидной железы.

■ эпилепсии, не контролируемой медикаментозно, психических расстройств.

■ нейтропении (< 1500), тромбоцитопении (<90 000).

■ трансплантации органов (за исключением печени).

■ декомпенсированного цирроза печени.

■ иммуносупрессивной терапии.

Кроме того, лечение с использованием ИФН противопоказано при ХГВ с выраженными иммунными поражениями, в основе которых лежат реакции гиперчувствительности замедленного типа. Больным наркоманией и злоупотребляющим алкоголем противовирусная терапия проводится при доказанном отказе от наркотиков и абстиненции длительностью не менее 6 мес.

Не рекомендуется проводить лечение больным со стойко нормальным уровнем трансаминаз сыворотки и при отсутствии воспалительной активности в печени поданным биопсии.

Репликация HBV должна обязательно сочетаться с повышенным уровнем аминотрансфераз и наличием гистологических признаков активности процесса.

Отбор больных для антивирусной терапии. Основным показанием к назначению ИФН является обнаружение в сыворотке маркеров репликации вируса гепатита В: HBeAg, анти–НВе класса IgM, ДНК вируса гепатита В (HBV), ДНК–полимеразы. Наиболее чувствительными маркерами являются ДНК HBV и ДНК–полимераза, определяемые методом полимеразной цепной реакции (PCR).

HBeAg–отрицательный ХГВ характеризуется наличием в сыворотке HBsAg, HBeAg, ДНК HBV и повышенной активностью трансаминаз сыворотки. Отсутствие HBeAg является следствием мутации вируса в pre–core–регионе, в результате чего HBeAg не секретируется.

В то же время даже при наличии вирусной ДНК и ДНК–полимеразы, но отсутствии HBeAg успех терапии ставится под сомнение, так как подобная серологическая картина свидетельствует о заражении мутантной формой HBV, устойчивой к ИФН. Дополнительные критерии для назначения ИФН – подъем сывороточных трансаминаз не менее чем в 1,5 раза и гистологические признаки активности хронического гепатита. Во многих работах уделено внимание факторам, определяющим хороший ответ на ИФН.

К основным из них относятся молодой возраст, гетеросексуальная ориентация, отсутствие ВИЧ–инфекции, парентеральное заражение вирусом, короткая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков перехода в цирроз, отсутствие биохимического синдрома холестаза, слабовыраженный аутоиммунный компонент (см. ниже).

К наиболее важным прогностическим факторам относят прежде всего высокий уровень аминотрансфераз и низкий уровень вирусной нагрузки до начала лечения (табл. 12).

Таблица 12. Факторы, определяющие ответ на антивирусную терапию у больных ХГВ.

Хороший ответ

■ Женский пол

■ Гетеросексуальность

■ Недавняя инфекция

■ Высокий уровень аминотрансфераз

■ Гистологические признаки активности

■ Низкий уровень ДНК HBV.

Плохой ответ

■ Гомосексуальность

■ НIV–позитивность

■ Большая давность заболевания

■ Восточная раса.

Дополнительные прогностические критерии хорошего ответа на интерферон при ХГВ:

■ Парентеральное заражение.

■ Отсутствие биохимического синдрома холестаза.

■ Слабовыраженный аутоиммунный компонент.

Следует подчеркнуть, что хотя больные с гистологически подтвержденным циррозом печени значительно хуже реагируют на интерферон, имеются данные о благоприятных результатах лечения. Так, J.H. Hoofnagle (1993) отмечает исчезновение ДНК HBV и HBeAg у 33% больных циррозом, леченных α–ИФН в обычных дозах. Применение ИФН целесообразно, не считая наличия маркеров репликации вирусной инфекции, при высокой гистологической и биохимической активности и хорошей компенсации цирроза.

Дозы и длительность лечения. Интерферон при ХГВ оказывает дозозависимый эффект.

Оптимальная доза 5 млн ME ежедневно или 10 млн ME 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно.