Болезни печени - [134]

Изменения желчных протоков также можно считать достоверным морфологическим признаком гепатита С; они наиболее часто встречаются при этой форме гепатита. Отмечается выраженная пролиферация желчных протоков и перидуктулярный склероз (рис. 72). Иногда плазматические клетки и нейтрофилы инфильтрируют протоки, но сами протоки не разрушены.

Как и при других формах гепатита, образование фиброза неизменно наблюдается при хроническом гепатите С. Особенностью гепатита С является тот факт, что фиброз наблюдается даже при незначительной гистологической активности.

Рис. 71. Хронический гепатит С. Выраженная пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.

Окраска пикрофуксином. Ув. 400.

Наряду с таким важным механизмом, как отложение коллагена и капилляризация синусоидов при прогрессировании процесса, формируются портопортальные и центрально–портальные фиброзные мосты. Важное значение имеет пролиферация клеток Ито, которые при HCV–инфекции быстро превращаются в Фибробласты, что способствует развитию фиброза и склероза. Эти процессы обусловливают высокий риск хронизации процесса и значительно больший процент исхода в хронические формы по сравнению с HBV–инфекцией.

В.В. Серов и соавт. (2002) выделяют несколько стадий фиброза при ХГС в зависимости от распространенности в дольке: слабый, умеренный, тяжелый и цирроз. Слабый фиброз ограничивается портальными трактами, умеренный фиброз сопровождается формированием коротких соединительнотканных септ, распространяющихся в паренхиму. При тяжелом фиброзе соединительнотканные септы соединяют близлежащие портальные тракты или доходят до центральных вен, исходом тяжелого фиброза является цирроз печени, при котором архитектоника долек нарушена.

Рис. 72. Хронический гепатит С. Пролиферация желчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 450.

Шкала оценки фиброза печени при вирусном гепатите С по системе METAVIR:

■ F₀ – нормальная печень (нет фиброза),

■ F₁ – портальный фиброз;

■ F₂ – малое количество септ;

■ F₃ – множество септ;

■ F₄ – цирроз печени.

Клинические проявления

Чаще всего острая форма переходит в хроническую, хотя последняя может развиться и без каких бы то ни было клинических признаков острого гепатита. Обычно такие пациенты имеют факторы риска в анамнезе и узнают о своей серопозитивности на гепатит С через несколько лет после инфицирования, когда у них появляются жалобы, характерные для хронического гепатита, или антитела к вирусу выявляются во время какого–либо обследования.

Хронический гепатит С характеризуется неярко выраженной клинической симптоматикой: анорексией, слабостью, недомоганием, диспепсическим синдромом; может иметь место гепатомегалия. Обычно эпизоды обострения симптомов и лабораторных показателей чередуются с периодами относительной ремиссии. Колебания аминотрансфераз типичны для хронического гепатита С: уровень их повышения не превышает 1,5–3 раз по сравнению с нормой при слабовыраженной активности и может повышаться 5–7–кратно при умеренной и выраженной активности. Часто отмечается биохимический синдром холестаза, характеризующийся повышением γ–глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы; несколько повышается содержание γ–глобулинов. Уровень билирубина, альбумина и протромбина остается нормальным до поздней стадии заболевания.

Больная Т., 54 лет, поступила в ПТК в ноябре 1996 г. с жалобами на резкую слабость, ощущение «больной печени». В 1980 г. роды осложнились эндометритом, проводились гемотрансфузии. В 1994 г. ОРВЗ осложнилось пневмонией, получала антибиотики в таблетках, после чего появилась слабость, ухудшился аппетит. При обследовании в январе 1995 г. в ЦНИИ гастроэнтерологии диагностирован цирроз печени, выявлены анти–HCV, проводилась терапия эссенциале с удовлетворительным эффектом.

С весны 1996 г. отметила резкую слабость, появились сосудистые звездочки, «печеночные» ладони. При обследовании в ПТК: печень увеличена, выступала на 1,5 см из–под реберной дуги, селезенка выступает на 1 см из–под реберной дуги. При эндоскопическом исследовании выявлены варикозно–расширенные вены пищевода II–III степени.

В анализе крови от 10.IV: эритроциты 4,2•10¹²/л, лейкоциты 3,1•10⁹/л, тромбоциты 54•10⁹/л; отмечалось 2–кратное повышение активности трансаминаз и γ–ГТ; γ–глобулины 34%. Маркеры гепатита: HBsAg – отрицательный, анти–HBs – положительные, HBeAg – отрицательный, анти–НВе – отрицательные, анти–НВс общие – положительные, НВс IgM – отрицательные, анти HCV – положительные, РНК HCV – отрицательная. Проведен курс лечения гептралом – 16 внутривенных инъекций по 800 мг и далее прием препарата по 1600 мг per os 16 дней. Состояние улучшилось.

С октября 1996 г. вновь появилась резкая слабость, заставлявшая больную проводить 4–5 ч в постели ежедневно. Объективные данные существенно не изменились, отмечалось лишь увеличение числа сосудистых звездочек. В общем и биохимическом анализах крови те же показатели, что и в апреле. Однако наряду с анти–HCV получены положительные результаты РНК HCV.

В данном наблюдении можно предполагать, что заражение HCV–инфекцией произошло во время гемотрансфузий в 1980 г. В течение 14 лет заболевание протекало бессимптомно и закончилось формированием цирроза печени с портальной гипертензией, гиперспленизмом. Клиническая симптоматика последних 2 лет характеризуется мучительной слабостью, резко ухудшившей качество жизни больной. В лабораторных показателях отмечаются гипергаммаглобулинемия, 2–кратное повышение активности трансаминаз и γ–ГТ, умеренная лейкопения и выраженная тромбоцитопения.