Болезни печени - [133]
Геморрагический васкулит, являющийся внепеченочным проявлением HBV–инфекции, был на протяжении 5 лет первым и единственным симптомом заболевания. Малосимптомное течение процесса и умеренная гистологическая активность на фоне формирования цирроза печени сменяются резким ухудшением в начале 1994 г.
Причиной развития печеночной недостаточности с энцефалопатией, резко выраженным синдромом цитолиза, по–видимому, явилась острая суперинфекция HDV, о чем свидетельствовало наличие анти–HDV класса IgM. В последующем ошибочное назначение азатиоприна способствовало репликации вирусной инфекции с тяжелым клиническим течением и длительным сохранением HBeAg и анти–НВе, ДНК HBV, свойственных затянувшейся сероконверсии HBV–инфекции. Наличие декомпенсации цирроза не позволило провести противовирусную терапию интерфероном.
Хронический гепатит С
По данным Всемирной организации здравоохранения, вирусом гепатита С инфицированы около 170 млн человек во всем мире.
Распространенность хронической HCV–инфекции в различных странах варьирует в значительных пределах: в странах Скандинавии она оценивается как 0,15% населения, тогда как в Египте и Камеруне доля инфицированного населения составляет 44% [Maertens G., Stuyver L., 1997]. В России вирусом поражены 1–3% взрослого населения.
Из лиц, заразившихся вирусом гепатита С, лишь у 15–25% впоследствии происходит самопроизвольное излечение. У остальных наблюдается хроническое течение инфекции, и у 60–70% этих больных развивается хронический вирусный гепатит. Цирроз печени формируется у 10–20% больных хроническим гепатитом С (ХГС) за период 20–30 лет с момента заражения; у 1–5% больных ХГС развивается гепатоцеллюлярная карцинома.
В то же время с момента постановки диагноза цирроза печени заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой составляет 1–4% в год.
Не вызывает сомнений, что HCV–инфекция оказывает влияние как на вирус, так и на организм больного. По–видимому, под влиянием иммунного надзора доминантный подтип вируса может эволюционировать, что отражает изменения преимущественно в гипервариабельном регионе оболочки E>2/NS>1 . Описана острая суперинфекция больных хроническим гепатитом С другим подтипом с реверсией предшествующего хронического подтипа после того, как суперинфицирующая цепь освободилась. Эти наблюдения в сочетании с очевидной неспособностью естественной инфекции вызвать иммунитет к возбудителю указывают на то, что HCV «бросает вызов» иммунной системе и разработка эффективной иммунопрофилактики будет намного сложнее, чем для других вирусов гепатита.
Морфологическая характеристика
Морфологическая характеристика хронического гепатита С наряду с общими патологическими чертами, присущими всем формам независимо от этиологии, имеет достаточно четкие отличия от хронического гепатита В.
Прежде всего это касается характера дистрофии гепатоцитов и наличия их гетерогенности. Типичным (но не патогномоничным) признаком хронического гепатита С является макровезикулярная не очень сильно выраженная жировая дистрофия гепатоцитов. В.В. Серов и соавт. (1996) описывают при этой форме хронического гепатита частое сочетание различной степени выраженности жировой и гидропической дистрофии с преобладанием первой.
Гетерогенность гепатоцитов при HCV–инфекции встречается гораздо чаще и более выражена, чем при хроническом гепатите В. В ряде случаев наблюдается дисплазия гепатоцитов, иногда с участками дискомплексации печеночных балок. Эти изменения могут рассматриваться как основа для развития цирроза и гепатоцеллюлярного рака, которые часто являются исходом хронического гепатита С.
Некрозы гепатоцитов при гепатите С по сравнению с ХГВ выражены гораздо слабее; среди перипортальных некрозов преобладают ступенчатые.
Наиболее достоверным (но не патогномоничным) признаком гепатита С являются так называемые лимфоидные фолликулы, обнаруживаемые как в портальных трактах, так и интралобулярно, однако в последнем случае значительно реже (рис. 70).
Структура их может быть различной: сформированные лимфоидные фолликулы с герминативными центрами или простые скопления лимфоидных клеток в виде округлых образований. Принято считать, что лимфоидные фолликулы в портальных трактах представляют собой В–клеточные фолликулы. Перипортальные лимфоциты вокруг таких фолликулов состоят из примерно равного количества Т–хелперов и Т–цитотоксических лимфоцитов. Зоны прилежащих ступенчатых некрозов содержат в основном Т–хелперы, в противоположность этому при HBV–инфекции в области ступенчатых некрозов преобладают Т–цитотоксические лимфоциты.
При хроническом гепатите С чаще, чем при гепатите В, в стенках синусоидов и перисинусоидальных пространств (внутри долек) видны небольшие скопления лимфоидных элементов и моноцитов, сегментоядерных лейкоцитов.
Рис. 70. Хронический вирусный гепатит С. Выраженная лимфоидная инфильтрация портального тракта. Клеточные элементы имеют тенденцию располагаться по типу лимфоидного фолликула.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.
Ядра большинства звездчатых ретикулоэндотелиоцитов сохраняют присущую им удлиненную форму, их цитоплазма малозаметна. Однако в некоторых наблюдениях клетки, выстилающие синусоиды, напоминают по форме ядер лимфоидные элементы и моноциты. У большинства больных в некоторых местах звездчатые ретикулоэндотелиоциты образуют небольшие скопления – пролифераты (рис. 71).
