Болезни печени - [128]

Рис. 67. Хронический вирусный гепатит. Синусоидальный полюс гепатоцита. Подэндотелиальное накопление аморфного и фибриллярного вещества (показано стрелкой).

Энд – эндотелиальная клетка. Ув. 35 000.

Наряду с такими изменениями встречаются участки с нормальными митохондриями и в стадии деления. Одновременное обнаружение деструктивно измененных и делящихся форм митохондрий указывает на параллельное развитие в клетке процессов дистрофии и внутриклеточной регенерации.

Выраженные отклонения при обоих типах активного гепатита были выявлены на синусоидальном полюсе и в пространстве Диссе. Синусоидальный полюс гепатоцита значительно изменен. Наблюдаются деформация, разрежение, а чаще сглаживание микроворсинок. Иногда на синусоидальном полюсе имеется много ветвящихся ворсинок и накопление аморфного и мелкофибриллярного вещества; вероятно, из него формируется базальная мембрана (рис. 67). Образование базальной мембраны рассматривается как основной признак капилляризации синусоида.

По мнению большинства исследователей, специфические изменения при хронических гепатитах касаются преимущественно ультраструктуры мезенхимы печени и морфологически выражаются в нарушении соотношений между паренхимой и стромой.

Клиническая картина

Хронический гепатит В развивается чаще у мужчин, что предположительно связано с локализацией иммунорегуляторного гена на Х–хромосоме.

Клиническая картина ХГВ определяется фазой HBV–инфекции, активностью процесса и стадией болезни, выраженностью печеночных и внепеченочных проявлений.

Специфические симптомы ХГВ отсутствуют. В большинстве наблюдений даже в фазу репликации вируса течение заболевания малосимптомное.

Хронический вирусный гепатит В протекает со слабовыраженной, малоспецифичной симптоматикой и вследствие этого остается незамеченным клиницистами. У большинства больных с малосимптоматичной формой хронический гепатит диагностируется спустя 5–15 лет после первых признаков болезни. Диспепсические явления (снижение аппетита, горечь во рту) нерезко выражены; их можно отнести за счет сопутствующих поражений желудочно–кишечного тракта и желчных путей. Слабость и утомляемость отмечаются у небольшой части больных, похудание – у отдельных пациентов. Гепатомегалия выявляется не у всех больных; в ряде случаев печень пальпируется у края реберной дуги, перкуторные ее размеры не увеличены.

Хронический вирусный гепатит В только у 1/3 больных в период обострения проявляется повторными эпизодами желтухи, увеличением печени и рядом неспецифических симптомов.

Чрезвычайно характерен астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, иногда столь сильная, что больные вынуждены проводить в постели несколько часов в дневное время. Часты жалобы на плохую работоспособность, нервозность, плохое настроение (часто выявляется ипохондрия). Эти симптомы отражают нарушение всех видов обмена веществ, сопровождающее это заболевание. Характерно резкое похудание: большинство больных худеют на 5–10 кг, некоторые на 2–3 кг.

Боль в области печени – частый симптом болезни. Боль постоянная, ноющая, умеренная, усиливается после незначительной физической нагрузки. Болевой синдром, по–видимому, связан с выраженной воспалительной инфильтрацией в соединительной ткани (богатой нервами), в портальной, перипортальной зонах и особенно в капсуле печени. У некоторых больных нет болевого синдрома, но отмечается чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья, не зависящее от приема пищи; многие больные отмечают неприятный вкус пищевых продуктов.

Диспепсический синдром редко достигает значительной выраженности, но постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств, сопровождает обострение у большинства больных. Диспепсический синдром можно связать с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы.

Синдром «малой» печеночной недостаточности, проявляющийся сонливостью, выраженной кровоточивостью, преходящей желтухой и асцитом, наблюдается в период обострения хронического вирусного гепатита у больных с тяжелыми некротическими изменениями гепатоцитов.

Синдром холестаза может наблюдаться при этой форме гепатита. Он выражается преходящим кожным зудом, повышением уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, γ–глутамилтранспептидазы сыворотки крови.

В период обострения наблюдаются такие внепеченочные проявления болезни, как боль в суставах и мышцах с повышением температуры тела до субфебрильных цифр; при этом припухлости и деформаций суставов нет. Больные отмечают аменорею, снижение либидо, гинекомастию.

Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, печеночные ладони) часты при этой форме гепатита. Их появление совпадает с биохимическими и морфологическими признаками активности процесса и не указывает на цирроз печени. Если клиническое улучшение сопровождается заметным уменьшением или исчезновением сосудистых звездочек, то гиперемия ладоней остается долго, часто до биохимической ремиссии.

Гепатомегалию выявляют во всех случаях ХВГ, протекающего с ярко выраженной клинической симптоматикой. У большинства больных в период обострения печень выступает на 5–7 см из–под реберной дуги; она умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Ремиссия сопровождается заметным уменьшением печени: у многих больных она выступает на 2–3 см или пальпируется у края реберной дуги. Значительного увеличения селезенки обычно не бывает. В отличие от цирроза печени активность ретикулоэндотелиальной ткани селезенки у больных ХВГ не достигает столь значительной степени, поэтому при исследовании с