Болезни печени - [127]

Рис. 63. Хронический вирусный гепатит В. Мостовидный некроз с началом фиброза.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Морфологические маркеры вируса гепатита В. Вирусную этиологию хронического гепатита можно установить не только на основании электронно–микроскопического или иммуноморфологического выявления частиц Дейне, HBsAg и HBcAg, но и при помощи общедоступных методов. Заподозрить вирусное поражение печени можно по наличию матово–стекловидных гепатоцитов и «песочных» ядер этих клеток при исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином или по методу Ван–Гизона. Это крупные гепатоциты с бледноокрашенной эозином цитоплазмой. Матово–стекловидные гепатоциты встречаются не только при наличии HBsAg, но и при медикаментозных, алкогольных поражениях. Однако при наличии HBsAg матово–стекловидные гепатоциты окрашиваются орсеином и альдегид–фуксином. Клетки печени, содержащие HBsAg, окрашиваются в парафиновых срезах альдегид–фуксином и орсеином (реакция Шиката).

Специфичность окраски орсеином была подтверждена параллельными исследованиями HBsAg в ткани печени методами иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.

Рис. 64. Накопление РНК в цитоплазме и ядрышках гепатоцитов. Окраска по Браше. Ув. 1000.

При гистохимическом исследовании печеночной ткани выявляют неравномерность в содержании гликогена и РНК в различных печеночных клетках. Гепатоциты, находящиеся в состоянии гидропической вакуольной дистрофии, имеют уменьшенное количество гликогена и РНК, в них заметно падает активность сукцинат–а–глицерофосфат–лактатдегидрогеназы.

Непораженные печеночные клетки по содержанию и распределению РНК, белков, белковых SH–групп и гликогена, активности окислительных ферментов обнаруживают приблизительно те же свойства, что и гепатоциты в норме.

При окраске по Браше метиловым зеленым и пиронином в цитоплазме сохранившихся печеночных клеток выявляют много гранул пиронинофильного материала, окрашенных в красноватый цвет. Пиронинофилия цитоплазмы заметно ослабевает после обработки рибонуклеазой или трихлоруксусной кислотой. Следовательно, она обусловлена накоплением РНК. В некоторых ядрах видны окрашенные пиронином ядрышки; они также содержат РНК (рис. 64).

Цитоплазма крупных гепатоцитов регенераторного типа ярко окрашена пиронином, ядра часто содержат крупные пиронинофильные ядрышки. Каких–либо различий в содержании РНК в разных отделах дольки не обнаруживается. При суммарной реакции на белки по Даниэлли в цитоплазме гепатоцитов заметно очень много мелких фиолетовых гранул белка.

Рис. 65. Хронический вирусный гепатит. Гепатоцит в состоянии резкой вакуолизации. Одни вакуоли (В) оптически пустые, другие содержат аморфный материал. Ув. 36 000.

Цитоплазма неизмененных печеночных клеток густо заполнена ШИК–положительными гранулами красно–фиолетового цвета, исчезающими после обработки срезов диастазой.

Таким образом, печеночные клетки богаты гликогеном. Гликоген, как правило, равномерно накапливается во всех отделах долек. Значительно реже уменьшается содержание гликогена на периферии дольки при его высокой концентрации в центре. Гликоген сохраняется даже в изолированных печеночных клетках, находящихся в прослойках соединительной ткани. После удаления гликогена диастазой в некоторых случаях в эпителии желчных капилляров выявляются мелкие ШИК–положительные гранулемы, устойчивые к действию этого фермента. Их относят к лизосомам.

Электронно–микроскопическое исследование позволяет составить четкое представление о повреждении гепатоцитов. ХАГ свойственны изменения гепатоцитов двух типов.

Изменения 1–го типа наблюдаются у больных с непрерывно рецидивирующим клиническим течением и характеризуются тяжелой дистрофией, вплоть до некробиоза. В цитоплазме образуются крупные вакуоли, часть из которых выглядят оптически пустыми, другие содержат аморфный материал средней электронной плотности (рис. 65).

Рис. 66. Хронический вирусный гепатит, фрагменты зернистой эндоплазматической сети в околоядерной зоне.

М – митохондрии; ЭРГ – эргастоплазма. Ув. 24 000.

Отдельные клетки имеют как бы пенистый вид, состоят из множества вакуолей. На общем фоне светлой гиалоплазмы обнаруживают отдельные фрагменты эргастоплазматической сети с крупными лизосомами. Здесь же встречаются клубкообразные скопления мембран, окутывающие одно или несколько остаточных телец или миелиноподобных фигур. Так возникают особые конгломераты деструктивно измененных цитоплазматических органелл; раньше их считали относительно специфичными для вирусной агрессии.

В последнее время эта точка зрения подвергается пересмотру. Кроме того, наблюдается значительное уменьшение количества митохондрий. Не исключено, что они представлены деструктивными вакуолями. Вместе с тем встречаются отдельные крупные митохондрии, имеющие средней плотности матрикс и небольшое количество четко выраженных крист.

Изменения 2–го типа наблюдаются в тех случаях активного гепатита, где после обострения удается добиться ремиссии. Происходит глыбчатый распад цитоплазмы на отдельные фрагменты. В гиалоплазме много плотных частиц, иногда формирующих группки в виде розеток, напоминающих по строению гликоген. Часто эти частицы полностью заполняют клетку. На фоне такого распада цитоплазмы встречаются участки, в которых сохраняются четко выраженные мембраны зернистой эндоплазматической сети. Как правило, они локализуются в околоядерной зоне (рис. 66). Митохондрии мелкие, их матрикс плотный, кристы не выявляются, они выглядят гомогенными.