Биопсия печени - [5]

Таблица 5 – Показания и противопоказания к ЛБП.

Показания:

■ Определение стадии опухолевого роста

■ Асцит неясной этиологии

■ Перитонеальная инфекция

■ Необъяснимая гепатоспленомегалия

■ Оценка образований в брюшной полости.

Абсолютные противопоказания:

■ Выраженная сердечная и дыхательная недостаточность

■ Бактериальный перитонит

■ Кишечная непроходимость.

Относительные противопоказания:

■ Отказ больного от проведения ЛБП

■ Выраженная коагулопатия

■ Выраженное ожирение

■ Обширная вентральная грыжа

Осложнения при ЛБТ.

Кровотечение, гемобилия, истечение асцитической жидкости, гематома передней брюшной стенки, разрыв селезенки, продленный болевой синдром, сосудистые реакции.

Оценка результатов исследования биоптата печени

Оценка активности и стадии ХГС.

Несомненно, что биопсия печени остается “золотым стандартом” диагностики ХВГ, т.к. это исследование позволяет установить активность и стадию поражения печени, подтвердить диагноз заболевания, оценить эффективность терапии. Не существует специальных тестов для точного определения промежуточных стадий фиброза печени. Количественные методы оценки фиброза печени применимы для диагностики прогрессирования фиброза, но бесполезны на его начальных стадиях.

Хронический гепатит любой этиологии подтверждается гистологически в том случае, если присутствуют альтернативные изменения гепатоцитов, склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов, которая может проникать в перипортальные зоны или в печеночные дольки.

Существует несколько гистологических методик, которые использовались для оценки результатов биопсии печени (табл. 6).

Таблица 6 – ИГА[3] (индекс гистологической активности) для количественной оценки биоптатов печени (Knodell at al., 1981).

I.	Ступенчатые некрозы (СН) +/–мостовидные некрозы (МН)	Балл	II.	Внутридольковая дистрофия и фокальные некрозы[4]	Балл	III.	Воспалительная инфильтрация портальных трактов (ВИПТ)	Балл	IV	Фиброз	Балл
А.	Отсутствие	0	А.	Отсутствие	0	А.	Отсутствие	0	А.	Отсутствие	0
В.	Слабовыраженные СН	1	В.	Слабо выраженные (ацидофильные тельца, баллонная дистрофия, очаговый гепатоцеллюлярный некроз в <1/3 долек или узлов)	1	В.	Слабо выраженная ВИПТ (инфильтрация воспалительными клетками < 1/3 ПТ)	1	В.	Фиброз ограничен ПТ	1
С.	Умеренные СН поражено менее 50% перипорт. гепатоцитов большинства ПТ)	3	С.	Умеренные (изменения в 1/3–2/3 долек или узлов)	3	С.	Умеренная ВИПТ (инфильтрация воспалительными клетками от 1/3 до 2/3 ПТ)	3	С.	Мостовид. фиброз порто–портальные или порто–центральные септы)	3
D.	Выраженные СН (поражено более 50% перипорт. гепатоцитов большинства ПТ)	4	D.	Bыраженные (изменения в >2/3 долек или узлов)	4	D.	Выраженная ВИПТ (инфильтрация > 2/3 ПТ)	4	D.	Цирроз[5]	4
Е.	Умеренные СН + МН[6]	5
F.	Bыраженные СН + МН	6
G.	Мультилобулярные некрозы[7]	10

Одна из оригинальных систем описывала гистологические нарушения в печени как персистирующий гепатит, хронический активный и хронический лобулярный гепатит. Однако позже стало понятно, что такой подход не позволяет оценить степень выраженности воспаления и фиброза, а также не несет информации, отражающей риск прогрессирования болезни.

Оценка результатов биопсии печени по R.G. Knodell (1981)

Одна из первых систем, удовлетворяющая таким требованиям, – это шкала Knodell (1981), которая отражает степень воспалительной активности (ИГА – индекс гистологической активности) и стадию хронизации (фиброз) гепатита. Несмотря на критические замечания по шкале Кнодель, в настоящее время она по–прежнему имеет широкое распространение в практическом применении. Русскоязычные руководства по биопсии печени, как правило, не дают полного представления об этой шкале и поэтому мы обратились к первоисточнику – статье в журнале «Hepatology» (1981, №1).

Как представлено в табл. 6, количественная шкала Knodell оценивает ступенчатые и мостовидные некрозы от 1 до 10 баллов, внутридольковую дистрофию и фокальные некрозы от 1 до 4 баллов, ВИПТ в зависимости от количества инфильтрированных портальных трактов (ПТ) в БТ от 1 до 4 баллов, фиброз от 1 до 4 баллов.

По рекомендации автора требовалось суммировать индексы по 4 категориям, что давало количественную оценку так называемого индекса гистологической активности (ИГА, HAI). И хотя многие исследователи позже отказались от суммирования и давали в заключении отдельную оценку по каждому компоненту, тем не менее, этот факт вызвал большую критику данного подхода. Получалось, что у пациента с незначительно выраженными воспалительными изменениями в печени на стадии ЦП (фиброз 4) количественное значение ИГА было таким же, как и при выраженных воспалительных изменениях в печени на начальных стадиях фиброза (0 или 1 степень).

Так, например, Desmet et al. отметили следующие проблемы по данной шкале:

■ первые 3 категории шкалы (перипортальные + мостовидные некрозы, внутридольковые дегенерация и фокальные некрозы, воспалительная инфильтрация портальных трактов) характеризуют воспалительные изменения и поэтому фиброз не может быть 4 категорией, так как он определяет стадию болезни.

■ в первую категорию включены 2 параметра (перипортальные и мостовидные некрозы), хотя по современным представлениям это 2 разные формы поражения печени и должны оцениваться раздельно.