Биопсия печени - [6]

■ во всех оценочных категориях показатели ранжируются от 0 до 10 или от 1 до 4. Но если определены индексы 1, 3, 4, то везде пропущена оценка индекса 2, что вносит путаницу в интерпретацию индекса 2.

■ в некоторых показателях смешиваются критерии распространенности и выраженности оцениваемого признака. Это создает проблемы при оценке состояний, когда выраженность и распространенность не коррелируют между собой.

Необходимо отметить, что многие морфологи отдают предпочтение данной шкале, так как ее отличает детальность и высокая точность морфологической характеристики биоптата печени. Несмотря на тот факт, что шкала была разработана задолго до открытия вируса гепатита С, она до сих пор успешно используется в морфологическом мониторинге при гепатите С.

Оценка результатов биопсии печени по K. Ishak (1981)

В 1995 г. K. Ishak и др. предложили новую полуколичественную шкалу для оценки биоптата печени. Необходимо отметить, что K. Ishak был одним из авторов шкалы Knodell. С их точки зрения, они улучшили предложенную ранее шкалу Кнодель, так как включили в оценку более широкие вариации различных форм поражения клеток печени и некрозов: пятнистые (фокальные) некрозы и апоптоз с гибелью печеночных клеток, перипортальные некрозы (контактный гепатит), простые некрозы, возникающие в результате гибели групп гепатоцитов без четкой зональной локализации или мостовидных некрозов между сосудистыми образованиями печени, а также дольковые или мультидольковые некрозы. K. Ishak и др. придерживаются точки зрения, что термин контактный гепатит (interface hepatitis) предпочтительнее, чем piecemeal necrosis, так как основной формой поражения печеночных клеток в этом процессе считается апоптоз, а не литический некроз гепатоцитов.

Шкала K. Ishak состоит из 2 частей. Первая часть – это оценка воспалительных изменений в биоптате (индекс гистологической активности – grading), вторая часть – оценка стадии болезни по степени выраженности фиброза в образце (staging).

Шкала для оценки модифицированного индекса гистологической активности (ИГА) представлена в таблице 7.

Таблица 7 – Модифицированный ИГА: шкала некротических и воспалительных изменений.

Характеристика	Индекс
А. Перипортальный некроз или перисептальный контактный гепатит (piecemeal necrosis)
Отсутствует	0
Незначительно выраженный (фокально в нескольких ПТ)	1
Слабо выраженный (фокально в большинстве ПТ)	2
Умеренно выраженный (распространен вокруг менее 50% ПТ или септ)	3
Значительно выраженный (распространен вокруг более 50% ПТ или септ)	4
В. Сливной некроз
Отсутствует	0
Фокальный сливной некроз	1
Некроз в 3 зоне в некоторых полях	2
Некроз в 3 зоне в большинстве полей	3
Некроз в 3 зоне + единичные порто–септальные (П–С) мостовидные некрозы	4
Некроз в 3 зоне + множественные порто–септальные (П–С) мостовидные некрозы	5
Панацинарные или мультиацинарные некрозы	6
С. Фокальные (пятнистые) литические некрозы, апоптоз, фокальное воспаление[8]
Отсутствует	0
Один фокус или менее на 10 полей зрения	1
От двух до четырех фокусов на 10 полей зрения	2
От 5 до 10 фокусов на 10 полей зрения	3
Более чем 10 фокусов на 10 полей зрения	4
Д. Портальное воспаление
Отсутствует	0
Незначительно выраженное в нескольких или во всех ПТ	1
Умеренно выраженное в нескольких или во всех ПТ	2
Умеренно/значительно выраженное во всех ПТ	3
Выраженное во всех ПТ	4

Максимально возможный индекс воспаления – 18.

Дополнительные изменения в биоптате, которые должны быть описаны в заключении, но не подлежат количественной оценке:

■ воспаление и поражение желчных протоков.

■ лимфоидные фолликулы.

■ стеатоз и его степень (слабо–, умеренно– или значительно выраженный).

■ гепатоцеллюлярная дисплазия, крупно– или мелкоклеточная.

■ аденоматозная гиперплазия.

■ повышенный уровень железа или меди.

■ внутриклеточные включения (тельца Мэллори).

Оценка стадии поражения печени базируется на оценке выраженности фиброза в образце. Ниже представлена модифицированная шкала для оценки фиброза (таблица 8).

Таблица 8 – Модифицированная шкала для оценки стадии поражения печени: изменения архитектоники, фиброз, ЦП.

Изменения	Индекс
Отсутствие фиброза	0
Расширение некоторых портальных полей за счет фиброза, при наличии или отсутствии коротких фиброзных септ	1
Расширение большинства портальных полей за счет фиброза, при наличии или отсутствии коротких фиброзных септ	2
Расширение большинства портальных полей за счет фиброза, при наличии единичных порто–портальных септ (П–П)	3
Расширение большинства портальных полей за счет фиброза, при наличии значительного количества как порто–портальных септ (П–П), так и порто–септальных (П–С)	4
Множество П–П или П–С, с единичными узлами регенерации (трансформация в цирроз)	5
Цирроз, вероятно или определенно	6

Максимально возможный индекс – 6. Дополнительные признаки, которые должны быть указаны, но не подлежат обсчету: внутриацинарный фиброз, перивенулярный фиброз, флебосклероз терминальных печеночных вен.

Пример оценки биоптата печени по шкале K. Ishak.

В представленном биоптате дольковая структура печени сохранена, однако отмечается расширение ПТ с формирующимися короткими септами, без образования мостовидных структур между сосудами печени. ПТ инфильтрированы лимфоцитами, имеются сформированные лимфоидные фолликулы с герминтативными центрами. Имеются слабо выраженные поражения желчных протоков, представленные отеком эпителия и наличием лимфоцитов среди эпителия. Внутри печеночных долек отмечены несколько фокусов отсутствия гепатоцитов с инфильтрацией данных участков лимфоидными клетками и макрофагами. Определяется несколько ацидофильных телец. Сливные и портоцентральные мостовидные некрозы отсутствуют. Жировая дистрофия умеренно выражена. Отсутствуют признаки гемосидероза. Альфа–1 антитрипсин глобулы отсутствуют.