Биопсия печени - [8]
| Морфологические проявления | Характеристика проявлений | Баллы |
|---|---|---|
| Некрозы гепатоцитов | А. перипортальные сегментарные некрозы гепатоцитов части портальных трактов | 1–4 |
| Б. перипортальные сегментарные некрозы всех портальных трактов | 5–8 | |
| В. перипортальные, перисинусоидальные некрозы вплоть до мостовидных | 9–12 | |
| Г. внутридольковые фокальные некрозы в части долек | 1–4 | |
| Д. внутридольковые фокальные некрозы в большинстве долек | 5–8 | |
| Дистрофия гепатоцитов | А. гидропическая и/или жировая (слабая, умеренная, выраженная) | 1–6 |
| Б. баллонная дистрофия и/или тельца Каунсилмена | 1–4 | |
| Воспалительный инфильтрат | А. в портальных трактах (в зависимости от числа пораженных трактов) | 1–3 |
| Б. в перипортальной зоне (слабый, умеренный, выраженный) | 2–6 | |
| В. внутри долек | 1–3 | |
| Г. Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и/или внутри долек (в зависимости от числа пораженных трактов и долек) | 1–6 | |
| Изменения синусоидов | А. гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и эндотелия | 1–6 |
| Б. цепочки лимфоцитов в синусоидах | 1–3 | |
| Поражение желчных протоков | А. деструкция желчных протоков | 1–3 |
| Б. пролиферация желчных протоков (слабая, умеренная, выраженная) | 1–6 |
■ Слабая степень активности:
• хронического вирусного гепатита В – 1–14 баллов.
• гепатита С –1–18 баллов.
■ Умеренная степень активности:
• хронического вирусного гепатита В – 15–27 баллов.
• гепатита С – 19–40 баллов.
■ Выраженная степень активности:
• хронического вирусного гепатита В – 28–42 балла.
• гепатита С – 41–66 баллов.
На рис.7 и 8 представлены некоторые виды альтеративных изменений гепатоцитов, которые могут быть выявлены в биоптате.
Рисунок 7 – Гидропическая и баллонная (на стрелке) дистрофия, некробиоз и колликвационный некроз гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, Х400
Рисунок 8 – Гиалиново–капельная дистрофия гепатоцитов. Тельца Каунсильмена (на стрелке), коагуляционный некроз гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, Х400.
Проведенные в настоящее время исследования показали, что при использовании любой полуколичественной шкалы для оценки ИГА большую роль играет субъективный фактор, так как часто обнаруживаются значительные расхождения при оценке одного и того же образца различными исследователями. Оценка стадии фиброза с использованием полуколичественных шкал, наоборот, характеризуется высокой частотой совпадения результатов у разных исследователей.
Необходимо подчеркнуть, что точность оценки биопсии печени прямо зависит от размера образца. В том случае, если образец маленький или фрагментированный, или содержит недостаточное количество портальных трактов, могут быть ошибки при оценке результатов биопсии.
Ошибки морфологической диагностики
Ошибки по биоптатам печени могут быть обусловлены как объективными, так и субъективными факторами.
К объективным факторам следует отнести:
■ информативным считается биоптат, который содержит не менее 3–4 портальных трактов; в малом по объему биоптате нередко трудно распознать узлы–регенераты при макронодулярном циррозе и даже аденоматозные узлы.
■ незначительный объем биоптата по сравнению с объемом печени; патологические процессы в печени в большинстве случаев носят мозаичный характер и могут не оказаться в биоптате.
■ биоптат может оказаться фрагментированным, особенно при циррозе печени, и поэтому не всегда видны септы и портальные тракты, а на их месте в срезах располагаются своеобразные «выемки» (рис. 9).
■ при наличии гнойного экссудата на капсуле печени он может оказаться в игле и, следовательно, в биоптате, что будет имитировать гнойный гепатит.
■ у перенесших воспалительный процесс в брюшной полости капсула печени бывает утолщенной, от нее в глубь органа могут отходить тонкие фиброзные тяжи, рассекающие паренхиму на дольки (рис. 10); в этих случаях портальные тракты, расположенные вблизи капсулы печени, бывают сближенными и слегка склерозированными. В связи с этим при выполнении интраоперационной биопсии желательно иссекать ткань печени на глубину около 1 см.
К субъективным факторам, способствующим диагностическим ошибкам при диагностике по биоптатам печени, относятся:
■ Отсутствие преемственности в работе клинициста (особенно хирурга) и морфолога. При плановых биопсиях необходимо согласовать с морфологом способ фиксации биоптата, поскольку некоторые способы окраски срезов требуют определенной фиксации. По мнению Leuchner U. (1982), знание морфологом клинических данных повышает точность диагностики на 13%.
■ Неправильная фиксация биоптата. Если решено осуществить формалиновую фиксацию, то следует использовать 10% формалин, забуференный по методу Лилли. Если предполагается последующее выявление гликогена, можно использовать жидкость Карнуа и т.п.
■ Хирург должен стремиться оценить распространенность патологического процесса в печени и взять на биопсию кусочки из края и центра очага поражения.
■ Тактическая ошибка морфолога. Он должен четко знать основную задачу предстоящего морфологического исследования, т. к. от этого может зависеть особенность проводки и окраски гистологических срезов.
■ Резать блок необходимо серийно на 4–5 предметных стеклах. Во всех случаях срезы окрашиваются гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином. Остальные срезы хранятся неокрашенными и могут быть использованы при необходимости для других дополнительных методик.
