Такие вопросы — за пределами психиатрии, скорее — в области истории культуры и социальных наук. Чтобы осмыслить психиатрию как феномен культуры, средств самой психиатрии недостаточно, а выход за ее границы для медика в принципе невозможен. Медицина таких задач не ставит.
Некоторые знакомые, достигнув призывного возраста, стали обращаться ко мне за советами. Я снабжал их литературой и сам расширял свои познания. С каждым из них мы под моим руководством «изучали вопрос», писали анамнез — историю их жизни и болезни; вместе с их родителями составляли план: о чем и как говорить с врачами. Потом они шли к врачу. В итоге всем без исключения выдали направления в психиатрические больницы, а там — и запланированный нами диагноз. Сбоев не было. Мой убежденный пацифизм помог освободиться от службы в армии десяткам ребят.
Я тогда прочитал классическую «Клинику психопатий» Ганнушкина, «Историю психиатрии» Каннабиха, «Справочник по психиатрии» под редакцией Снежневского, работы Кандинского, Корсакова, Гиляровского. Стал изучать западных психиатров. Бросилось в глаза отсутствие единства во взглядах разных теоретиков медицины, множество противоборствующих школ в психиатрии. Вникая в проблему, я видел: у книжных описаний мало общего с реальной жизнью психиатрических отделений, где никакого лечения на самом деле не происходит.
Постепенно я понял: опыт, полученный в больничной палате, незаменим. Сверив его с медицинской теорией, я узнал о механизмах так называемого «лечения» куда больше психиатра, пришедшего на работу после мединститута.
Ответы на некоторые мучительные вопросы, возникшие у меня в клинике, я нашел в книгах Мишеля Фуко «Рождение клиники» и «История безумия в классическую эпоху». Фуко — не психиатр, но его размышления оказались крайне ценными.
Свои рассуждения он начинает с факта: до конца XVIII века в Европе просто не было понятия «психически больной». Были специальные учреждения — работные дома, где содержались девианты: бродяги, мелкие воришки, попрошайки, карманники, даже алхимики — люди, которые не могут или не хотят адаптироваться к социальному режиму и мешают его функционированию. Место, куда их помещали, было типичным исправительным учреждением.
Но никто не называл их больными. Скорее, то были просто маргиналы, «чудаки», иногда преступники — по сути, тот самый сброд, который я и наблюдал в больнице имени Кащенко. За двести лет ничего не изменилось. Правда, диагнозов тогда не ставили: ведь психиатрия только зарождалась. Таким образом, мысль Фуко — вовсе не в том, что до конца XVIII века не было понятия «душевнобольной», но были сами больные. Он заявляет нечто куда более интересное: не было самого больного. Фуко демонстрирует, что психиатрия стала не просто по-новому изучать психические болезни — она создала их. Она сама делает из человека больного. Примерно к тем же выводам пришел и я.
Лица, которые раньше описывались языком пенитенциарных систем как преступившие грань закона — теперь описаны языком медицины. В этом можно видеть либерализацию карательных учреждений. На самом деле практики, которые применяются к больному, структурно полностью совпадают с теми, что ранее применялись к преступнику.
В одном случае — допрос, в другом — прием у врача (откровенное признание — условие как исцеления, так и преодоления порочных желаний). Преступник должен откровенно рассказать о содеянном, больной — о болезненных переживаниях. В одном случае назначается наказание, в другом — метод лечения. Но и они, как правило, схожи. И там, и здесь — иерархический надзор. И больной, и провинившийся постоянно «открыты для осмотра»: власть заставляет свой объект «демонстрировать себя». Техники надзора равно присущи тюрьме, военному госпиталю, психиатрической больнице. Еще более древняя модель исправительной системы — церковь. Человек приходит к духовнику и кается в грехах. Грехи отпускаются либо накладывается епитимья, послушание. Суд выносит приговор и присуждает срок заключения с исправительными работами. Врач ставит диагноз и назначает лечение, больничный режим, мучительные процедуры и манипуляции. Церковь, тюрьма, клиника... Очевидно: на дисциплинарном уровне каждая последующая система — калька с предыдущей.
Некоторые методы лечения в психиатрической больнице — настоящая кара. В острых отделениях, особенно при судмедэкспертизе, пациента могут крепко привязать к койке; «купируют обострение» внутримышечным уколом серы — после этого при минимальном движении возникает жуткая боль. Еще одна пытка, которой не погнушался бы пополнить свой арсенал сам Торквемада, — «укрутка», связывание накрепко мокрыми простынями. Высыхая, простыни еще больше сжимают пациента.
Генеалогический подход Фуко понимает безумие как эффект социальных сил, продукт власти. Если понятие «душевнобольной» возникло лишь в XIX веке, нет оснований утверждать, что сами больные существовали раньше. Понятие «психическая болезнь» — исторический феномен, произведенный конфигурациями власти в определенное время. Душевнобольной — не человек с недугом, но тот, о ком считается необходимым говорить на языке медицины. Раньше он был просто девиантом. Больным он стал тогда, когда о нем заговорили врачи.
