Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин - [37]
Глава 8. Нарушения миокарда и клапанов
При СН сердце не может как следует снабжать кровью весь организм. Причины могут быть разными, некоторые из них носят временный характер, но основная обычно одна. Вероятность развития сердечной недостаточности в течение жизни у мужчин и женщин примерно одинакова и составляет 30 %, но при этом течение заболевания в большинстве случаев различается.
Обычно СН у мужчин обусловлена ухудшением насосной функции сердца (снижение фракции выброса), зачастую из-за предшествующего инфаркта миокарда. У женщин причина кроется в том, что миокард становится жестче, особенно в более пожилом возрасте, а также в наличии АГ и СД (рис. 8.1)[35]. У мужчин в течение предшествующих нескольких лет смертность от СН снизилась. Здесь можно подыскать разные объяснения, но мы знаем, что у женщин диагностика и лечение менее точны[180]. Кроме того, для воздействия на жесткий миокард (гипертрофию сердца) эффективных вариантов нет. Но даже при одинаковой причине сердечной недостаточности, такой как сниженная фракция выброса левого желудочка, отрицательные последствия заболевания и смертность больше у женщин[181]. В ранее выполненные клинические исследования в основном включали мужчин, а женщины оказывались в меньшинстве. Теперь последние лучше представлены в таких исследованиях, однако, когда речь идет об изучении СН, разрыв все еще велик[182].
СН, обусловленная жесткостью миокарда
Изменения в сердце у мужчин и женщин разнятся не только в молодом возрасте; они характерны и для более пожилых людей с определенными заболеваниями. С годами миокард у женщин становится жестче, тогда как у мужчин он утолщается и замещается соединительной тканью[183],[184]. Однако повышение жесткости характерно не только для тканей сердца, но и для сосудов и окружающей их соединительной ткани. Тяжелый стеноз клапана сердца (аортального) у женщин способствует утолщению миокарда, в то время как у мужчин утолщение обычно носит местный характер и формируется асимметрично, с образованием соединительной ткани. Может показаться, что для женщин этот адаптационный механизм более благоприятен, однако у них утолщение миокарда очень выражено и связано со значительными функциональными ограничениями. В своей практике мы часто сталкиваемся с такими случаями в отделениях интенсивной терапии у женщин, которым заменили аортальный клапан. После операции у них нередко бывают проблемы с кровообращением, так как утолщенный миокард неспособен перекачивать кровь по всему телу. Он не может нормально расслабиться и наполниться кровью перед следующим сокращением. После операции симптомы одышки и недостатка энергии сохраняются, так как обратное развитие гипертрофии миокарда невозможно.
Основную роль в утолщении миокарда у пожилых женщин играют АГ и сахарный диабет. У больных появляются одышка и нехватка воздуха, стеснение в груди, они больше утомляются, физическая работоспособность ухудшается. Часто нарушается ритм сердца, например развивается фибрилляция предсердий. Мы часто видим, что женщины старше 70 лет из-за одышки вынуждены медленно передвигаться с ходунками. До сих пор многие терапевты и кардиологи недостаточно корректно распознают СН этого типа, так как пристальное внимание ей стали уделять только в последние десять лет. В своей клинике я каждую неделю вижу женщин с классическими симптомами такого заболевания и неверным диагнозом.
Клартье 75 лет, и к нам в клинику она пришла в отчаянии. Уже несколько лет женщина чувствовала постоянную усталость; на дела, которые она любила, у нее не хватало энергии. Словно кто-то или что-то нажимал на тормоз, стоило ей начать что-либо делать. Она всегда обожала возиться в саду, но теперь эта нагрузка стала для нее непосильной. Когда женщина чем-то усиленно занималась, она ощущала себя так, будто из нее выкачивали кровь. В такие моменты у нее возникали приступы головокружения. При подъеме по лестнице Клартье сразу начинала задыхаться, и ей приходилось останавливаться на полпути. Она не переносила очень многие антигипертензивные препараты, и последние 22 года АД было слишком высоким. В юности у нее часто случались приступы мигрени. Детей нет, менопауза была ранней — в 40 лет. Женщина годами наблюдалась у кардиолога, который диагностировал гипертрофию миокарда, но не мог понять причину ее жалоб.
Когда Клартье пришла ко мне на прием, АД у нее держалось неизменно выше 200 мм рт. ст. При КТ оценка по шкале кальцификации составила 20 баллов, что нормально для такого возраста. Результаты ЭхоКГ подтвердили гипертрофию миокарда и заметное снижение сократительной функции, что объясняло жалобы больной. Видимо, потому и не могли подобрать терапию, которую женщина хорошо переносила бы и которая могла хотя бы немного снизить АД. Клартье стала принимать селективный бета-блокатор и диуретик в низкой дозе, и в результате при домашнем измерении систолическое АД снизилось до 160 мм рт. ст., в клинике — 180 мм рт. ст. Выраженноcть симптомов уменьшилась ненамного. Через полтора года мы все еще ищем эффективные варианты лечения.
