Заболевания почек - [27]
– острейшую (с общим тяжелым состоянием, высокой лихорадкой), которая характеризуется ознобом, повторяющимся 2–3 раза в течение суток, общей картиной сепсиса со скудными местными проявлениями болезни;
– острую, при которой более выражены местные симптомы, лихорадка фебрильная, отмечаются ознобы;
– подострую, или очаговую, когда общие симптомы менее выражены и на первый план выступают местные проявления болезни, болезненность в пораженной почке, мочевой синдром;
– латентную, протекающую с минимальными местными и общими проявлениями, но чреватую тяжелыми отдаленными последствиями.
Диагноз. В первые дни заболевания обычно имеют место лейкоцитоз до 30–40 тыс., анэозинофимия и резкий нейтрофилез со сдвигом до мислоцитов. Небольшой лейкоцитоз наблюдается у ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста, а также у длительно леченных антибиотиками и химиопрепаратами.
При бимануальной пальпации почечной области определятся болезненность на стороне поражения. Из-за мышечного напряжения трудно прощупать почку даже при ее увеличении.
Важным признаком пиелонефрита является интенсивная пиурия. Она отсутствует в первые дни гематогенного заноса инфекции в почки из отдаленного очага, а также при непроходимости мочеточника.
В большинстве случаев бактериурию определяют бактериоскопическим методом. Для уточнения вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам необходимо бактериологическое исследование. При подсчете бактерий у больных обнаруживают более 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи. У 80 % больных определяются лейкоциты. У большинства больных выявляется микрогематурия.
На обзорном снимке одна из почек несколько увеличена в объеме. У большинства больных на экскреторной урограмме отсутствует тень мочевыводящих путей на пораженной стороне, или же они заполняются контрастным веществом позже, нежели на здоровой.
Наряду с пиурией, бактериурией, гематурией для острого пиелонефрита характерны олигурия, высокая относительная плотность мочи, иногда цилиндрурия.
Олигурия и высокая относительная плотность мочи зависят от значительных потерь жидкости через легкие и кожные покровы.
Дифференциальный диагноз проводят между острым пиелонефритом и общеинфекционными заболеваниями, а также другими воспалительно-гнойными процессами почек, мочевых путей и половых органов.
Лечение . При правильном лечении острый пиелонефрит удается купировать в первые дни заболевания у большинства больных (А. Я. Пытель).
Показано потребление большого количества жидкости, если нет склонности к ее задержке.
Жидкость следует вводить в виде соков, чая, минеральной воды, а также капельных внутривенных вливаний.
Хороший эффект дают грелки, согревающие компрессы, диатермия поясничной области. При резких болях прибегают к антиспастическим средствам. Экстракт белладонны, папаверин, платифиллин уменьшают спазм и улучшают отток мочи. При обструкции мочевых путей показана катетеризация мочеточника, а при неэффективности ее – операция. При выборе антимикробных средств необходимо руководствоваться результатами чувствительности к ним микроорганизмов, высеянных из мочи.
В зависимости от тяжести процесса сульфаниламиды быстрого действия (этазол, уросульфан) назначают в дозе 4–6 г/сутки, пролонгированного действия (сульфадиметоксин, бисептол, суметролин) – 1–2 г/сутки. Выраженный эффект оказывают препараты нитрофуранов: фурагин или фурадонин – по 0,1 г 3 раза в сутки или нитросолин (5-НОК) – 0,1 г 4 раза в сутки, или налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) – 0,5–1,0 г 4 раза в день. Сульфаниламиды можно сочетать с нитрофуранами.
Из антибиотиков показаны препараты широкого спектра действия – ампициллин или аминогликозиды (гентамицин, канамицин), тетрациклины. При наличии смешанной инфекции рекомендуется назначать комбинацию антибиотиков.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании тяжести заболевания необходимо оперативное лечение. При своевременном адекватном лечении прогноз положительный. Больные нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении. У части больных, несмотря на проводимое лечение, течение острого нефрита приобретает хронический характер. Трудоспособность у большинства больных, перенесших острый пиелонефрит, сохранена. Хронический пиелонефрит . Клиника. Заболевание часто выявляется через много лет после какого-либо острого воспалительного процесса в мочевых путях – цистита или пиелита. В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого пиелонефрита, но нередко заболевание с самого начала протекает без острых явлений, характерна бледность признаков, особенно в ранних стадиях болезни. В части случаев болезнь обнаруживается при случайном исследовании мочи или лишь при появлении признаков почечной недостаточности. Больные хроническим пиелонефритом часто обращаются к врачам по поводу быстрой утомляемости, головной боли, тупых болей в эпигастральной области, субфебрилитета. Возникновение без видимой причины цистита, дизурии заставляет подумать о возможности латентного пиелонефрита.
