Заболевания почек - [28]

Боли при хроническом пиелонефрите носят тупой, постоянный характер, оставаясь локализованными в почечной области, усиливаясь при обострении воспалительного процесса и при бимануальной пальпации области почек.

Температура повышается лишь при возникновении препятствий к оттоку мочи, а также в периоды обострения.

Течение. Хронический пиелонефрит протекает длительно, особенно при одностороннем поражении. Возможны периодические обострения, протекающие под видом необъяснимой лихорадки, сменяющиеся длительной ремиссией. Течение заболевания во многом определяется систематической рациональной терапией, что в определенной степени позволяет предупреждать обострения процесса.

Выделяют несколько форм течения хронического пиелонефрита: латентную, характеризующуюся чередованием периодов обострений и ремиссией, гипертоническую с превалированием

гипертонического синдрома и азотемическую, когда заболевание проявляется лишь в стадии хронической почечной недостаточности.

У больных хроническим пиелонефритом длительное время сохраняется азотовыделительная функция. Характерна рано возникающая недостаточная концентрационная способность при все еще хорошей способности к разведению мочи как следствие воспалительного процесса в мозговом слое почки, который нарушает концентрационный механизм. Развитие почечной недостаточности существенно изменяет ход заболевания. Пиелонефрит при сахарном диабете, осложнении его мочекаменной болезнью или аденоме предстательной железы обычно протекает тяжело.

Как односторонний, так и двусторонний пиелонефрит может приводить к гипертонии. Повышение артериального давления часто сочетается с почечной недостаточностью. Возникновение гипертонии обусловлено ишемией почки вследствие вовлечения в процесс почечных артерий.

Наряду с этим в генезе гипертонии большое значение придают ренин-ангиотензивному механизму и гиперсекреции альдостерона. Гипертония при хроническом пиелонефрите длительное время субъективно переносится больными относительно легко.

Двусторонний хронический пиелонефрит может привести к развитию хронической почечной недостаточности. При этом возникает полиурия, полланиурия, никтурия. При исследовании мочи обнаруживается гипомзостенурия, небольшая протеинурия, лейкоцитурия. Возникает умеренная анемия, нарастающая с прогрессированием почечной недостаточности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз хронического пиелонефрита основывается на данных анамнеза, из которых наиболее важны указания на наличие заболеваний или аномалий мочевыводящих путей, дизурические явления.

При исследовании мочи отличают умеренную протеинурию, небольшую цилиндрурию, микрогематурию. Пиурия бывает постоянной или перемежающейся. По мере сморщивания пораженной почки изменения мочи становятся менее выраженными. Относительная плотность остается нормальной благодаря компенсаторной гипертрофии второй почки. В конечных стадиях болезни в моче находят лишь следы белка. Постепенно исчезают гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия.

В осадке мочи в сравнении с другими элементами преобладают лейкоциты, что выявляется при количественном их определении по методу Каковского-Аддиса, Нечипоренко. Другим признаком, характерным для пиелонефрита, является наличие в моче клеток Штернгеймера – Мальбина – лейкоцитов, обладающих особыми свойствами окрашивания и броуновским движением. При латентном пиелонефрите обнаружение активных лейкоцитов часто оказывается лишь благодаря пирогенальному или преднизолоновому тесту. Преднизолоновый тест следует считать положительным тогда, когда после введения преднизолона с мочой выделяется 400 тыс. и более лейкоцитов за час при условии наличия в осадке мочи значительного количества активных лейкоцитов.

Изменения крови наблюдаются только в периоды обострения воспалительного процесса в почках или в стадии почечной недостаточности; скорость оседания эритроцитов в большинстве случаев умеренно повышенная.

Среди методов функционального исследования почек хромоцистоскопия и экскреторная урография при одностороннем поражении позволяют установить, какая почка поражена. На экскреторной урограмме инфузионным методом уже в начальных стадиях пиелонефрита можно отметить уменьшение концентрационной способности почки и замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, нарушение тонуса лоханки, чашечек и мочеточника.

Изотопная ренография позволяет судить о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей, а сканирование соответствует выяснению некоторых морфологических особенностей пиелонефротической почки.

Биопсия почки (чрескожная или полуоткрытая) показана при диагностических затруднениях, например в случае пиелонефрита, сочетающегося с артериальной гипертонией или гломерулонефритом. При пиелонефрите имеет место очаговость поражения почек, поэтому при биопсии не всегда удается получить необходимый для исследования кусочек ткани из патологического очага.

Иногда приходится прибегать к почечной ангиографии. Хронический пиелонефрит проявляется своеобразным нарушением сосудистой архитектоники почки.

Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с хроническим гломерулонефритом, аминоидозом почек, нефросклерозом. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний приведены в таблице.