Военно-полевая терапия - [20]

Наряду с этим при развитии раневой инфекции и гнойносептических осложнений возможно миелотоксическое угнетение эритропоэза в костном мозге. Присоединение анаэробной инфекции может быть причиной гемолиза под влиянием выделяющихся при этом токсинов–гемолизинов. В свою очередь анемия сопровождается снижением иммунологического статуса и тем самым способствует развитию раневой инфекции, последняя поддерживает анемию – возникает патологический круг.

В целом висцеральная патология при огнестрельной ране во многом зависит от реактивности организма. Однако основной причиной ее является сама травма. Она определяет ее клинические проявления и особенности патогенеза.

На схемах 30 и 31 представлены алгоритмы диагностического и лечебного поиска при огнестрельной ране.

Изменения внутренних органов при взрывных поражениях

В войнах ХХ–XXI веков прослеживается достаточно четкая тенденция в росте доли раненых, получивших повреждения от боеприпасов взрывного действия.

Значительные трудности и особенности диагностики, клиники, тактики лечения и прогнозирования исходов поражений, нанесенных взрывным оружием, потребовало выделения из общего класса огнестрельных ранений и травм группы взрывных поражений (ВП). С учетом основных признаков они условно разделяются на две группы: взрывное ранение (ВР) и взрывная травма (ВТ) – ВП=ВР (+ВТ).

Схема 30. Диагностический поиск при огнестрельной ране

Огнестрельная рана

■ Заболевания, патогенетически связанные с раной

■ Общие синдромы

• Шок

• Гнойно–резорбтивная лихорадка

• Раневой сепсис

• Истощение

■ Органопатологические изменения

• Первичные

• Вторичные

■ Заболевания, не связанные с раной

Минно–взрывные ранения – результат воздействия на человеческий организм боеприпасов взрывного действия в зоне прямого поражения взрывной волной, сопровождающейся взрывным разрушением тканей любой локализации либо отрывом сегментов конечностей.

Минно–взрывные травмы – открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов.

Осколочные ранения – ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками.

Ранние осложнения возникают в течение первой недели в 96,3% от всех ранних осложнений. Самыми напряженными в этом плане оказываются вторые, третьи и четвертые сутки. На эти дни пришлось 64,4% всех осложнений (ДРА).

Чаще других органов при ВП повреждаются легкие, в виде сотрясений, ушибов, эмфиземы легких (схемы 32, 33), а также вторичных госпитальных пневмоний на 5–15 сутки после травмы, пневмоторакса, пульмонита.

На втором месте среди патологии внутренних органов при ВП закрытая травма сердца, которую подразделяют на сотрясение, ушиб, разрыв (схемы 34, 35).

Схема 31. Лечебный поиск при огнестрельной ране

Клинико–физиологические проявления ушиба сердца по степени тяжести различаются следующим образом:

■ легкая степень протекает с различными нарушениями ритма сердечной деятельности в течение нескольких суток, но без явлений сердечной недостаточности

■ средняя степень характеризуется стойкими и продолжительными нарушениями ритма и проводимости сердечной деятельности, умеренно–выраженной сердечной недостаточностью

■ тяжелая степень проявляется преобладанием болевого синдрома по типу стенокардии, острой сердечной недостаточностью, стойкими нарушениями ритма и проводимости сердечной деятельности, инфарктоподобными ЭКГ – изменениями, резорбтивно–некротическим синдромом.

Травматический разрыв сердца – наиболее тяжелая форма закрытой травмы сердца. Разрыв сердца может быть внешним (разрыв стенок органа) и внутренним, нарушающим нормальное сообщение между полостями сердца (разрыв клапанов, межжелудочковой и межпредсердной перегородок). У пострадавших наблюдается шок, ангинозный синдром, аритмии, аускультативная картина пороков сердца. Выраженный ушиб миокарда через несколько часов или дней может привести к его разрыву с развитием тампонады сердца, геморрагического шока.

Тампонада сердца проявляется одышкой, цианозом, набуханием шейных век, тахикардией, увеличением печени. Наиболее важным клиническим признаком тампонады сердца являются парадоксальный пульс и шум трения перикарда. На ЭКГ регистрируются подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, изменения зубца Т, электрическая альтернация.

Из клапанного аппарата при травме сердца чаще страдают папиллярные мышцы и хорды, реже клапаны. Ушиб миокарда может привести к дисфункции папиллярных мышц и вторичной недостаточности митрального или трикуспидального клапана. Для возникновения последних нужны большая амплитуда и внезапность удара или прямое сдавление грудной клетки в соответствующую фазу сердечной деятельности. При этом большое значение имеет гидродинамическое действие обратного столба крови по аорте, вызывающее типичные повреждения сухожильных нитей, клапанов и стенок желудочков. В диастолу чаще повреждаются створки аортального, а в систолу – митрального клапанов.

Клинически повреждение клапанов проявляется гипотонией, тахикардией, застойными явлениями в легких, увеличением печени, грубым систолическим шумом.