Военно-полевая терапия - [21]

Острая миокардиодистрофия – результат общих обменных нарушений, которые катастрофически быстро развиваются при тяжелых взрывных поражениях.

Ушибы почек при травме военного и мирного времени бывают значительно чаще, чем диагностируются. По данным аутопсии (Демократическая Республика Афганистан) эта патология встречается в 60% случаев. Среди первичных повреждений внутренних органов при минно–взрывной травме ушибы почек стоят на третьем месте. В 82% случаев причиной ушибов почек были удары о землю или тупые предметы при отбрасывании ударной волной, а в 18% – боковой удар огнестрельного снаряда при прохождении его в непосредственной близости от органа. При морфологическом исследовании обнаруживаются кровоизлияния в паранефральную клетчатку, подкапсульные разрывы, кровоизлияния в корковое вещество почек. Травматические изменения почек и мочевыводящих путей сопровождаются болями на стороне травмы, болезненностью при поколачивании, дизурическими расстройствами. В 70% случаев возникает макрогематурия, чаще однократная, в 30% – ОПН. В анализах мочи отмечается протеинурия (78,8%), гематурия (84,9%), лейкоцитурия (26,7%). При шоке частота ОПН достигает 50%. После выведения из шока у 39% пострадавших наблюдается нестойкая гипертензия. После ликвидации ОПН развивается инфекционно–токсичная нефропатия. Принцип дифференциальной диагностики ушиба и разрыва почек основан на наличии признаков кровотечения, симптомов острого живота, выраженности почечного синдрома.

Инфекционно–токсическая нефропатия при тяжелой травме возникает на 2–3–и сутки, усиливается по мере нарастания интоксикации. Характеризуется умеренным мочевым синдромом (невыраженная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, возможна цилиндрурия). Олигурия, отеки, гипертензия наблюдаются редко.

Вторичный пиелонефрит возникает на 2–4–й неделе после травмы, на высоте гнойно–резорбтивной лихорадки. Чаще всего встречается как осложнение травмы позвоночника, бедра, политравмы. Клинические проявления: олигурия, отеки, гипертензия, возможно повышение уровня остаточного азота. В моче – пиурия с появлением активных лейкоцитов, выраженная протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия, бактериурия. Течение вторичного пиелонефрита до одного месяца и более.

Острый диффузный гломерулонефрит возникает на 2–4–й неделе после травмы. У больных отмечается артериальная гипертензия, умеренная олигурия, отеки, гематурия, цилиндрурия. Экстраренальные проявления и мочевой синдром сохраняются в течение 3–6 недель.

Наиболее редко клинически диагностируются ушибы органов брюшной полости. Чаще с ними встречаются хирурги, патологоанатомы, судебно–медицинские эксперты. На вскрытии погибших на поле боя и умерших в лечебных учреждениях ушибы толстой кишки обнаружены у 6,4%, тонкой – 5,6%, поджелудочной железы – 3,5%, печени – 5,9%, желудка – 3,3%, надпочечников – 1,2% пострадавших. Ушибы этих органов чаще встречаются у лиц с взрывной травмой и реже при взрывном ранении.

Наиболее тяжело диагностируются повреждения печени. При жизни по клиническим данным диагноз ушиба печени ставится в 41,6% случаев. Наиболее информативна совокупность признаков: боли в правом подреберье, боли в животе, тошнота, рвота, симптомы внутреннего кровотечения, болезненность живота при пальпации, симптом Щеткина–Блюмберга, повышение уровня АСТ, АЛТ, данные лапароцентеза, лапароскопии, лапаротомии.

Морфологически ушибы желудка, кишечника проявляются различной степени кровоизлияниями в серозную оболочку (81,4%). Гематомы в подслизистом слое образовывались в 18,6% случаев.

Клиника изолированных поражений полых органов развивается по типу острого живота и желудочно–кишечных расстройств.

Таким образом, при взрывных поражениях часто возникают механические повреждения органов брюшной полости. Обычно в результате первичного действия ударной волны поражаются полые органы живота (содержат газ), а от вторичного действия – паренхиматозные органы. Клинические признаки ушибов и разрывов органов брюшной полости часто схожи и нередко стерты на фоне общей тяжелой травмы и шока. В дифференциальной диагностике ушибов важную роль играет отсутствие признаков внутреннего кровотечения и прогрессирующего развития перитонита. Нередко установить диагноз помогают фиброгастроскопия, лапароскопия, лапаротомия.

Обобщая данные по рассмотренному вопросу, следует подчеркнуть, что у всех пострадавших с тяжелыми взрывными поражениями встречаются ушибы внутренних органов. Степень повреждения органа тем больше, чем тяжелее взрывное поражение. Основной патоморфологический признак ушибов внутренних органов – кровоизлияния и нарушения клеточных структур органа. На фоне политравмы, шока, кровопотери диагностика ушибов внутренних органов крайне затруднена и при жизни составляет в среднем 29,7%.

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС) – это комплекс специфических патологических расстройств, развивающийся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение часа и более) были придавлены тяжелыми обломками. Возникновение СДС связано с нарушением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях. В условиях крупномасштабной войны частота развития СДС может достигать 5–20%.