Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [35]

Малая подкожная вена разделена на два сегмента: I – от устья до нижней границы фасции; II – подкожная часть малой подкожной вены. Специально проведенные исследования В.А. Лесько показали, что при варикозной болезни нижних конечностей поражаются не все стволы вен. Так, большая подкожная вена в I сегменте варикозно расширяется у 3,5 % больных, I и II сегментах – у 73 %. Приведенные данные обосновывают выборочное удаление только измененных отделов вен, о чем будет сказано ниже.

Рис. 55. Предварительное лигирование перфорантов при стриппинге поверхностных венозных стволов

Удаление большой подкожной вены на голени традиционным способом. Эта операция проводится по следующей методике. С медиальной стороны поперечным разрезом над лодыжкой тупо выделяется дистальный отдел подкожной вены. Имеющиеся ее ветви, приходящие со стопы, лигируются и пересекаются (рис. 56). Проксимальный конец вены берется на зажимы, вена пересекается. Дистальный конец лигируется. Проксимальный конец берется москитами за стенку, разводятся края сосуда. В просвет вставляется олива в антеградном направлении. Вены в виде гармошки распластываются перед ручкой зонда, т. е. ручка зонда является основным тракционным инструментом. После тракции определяется, вся ли вена удалена. Несмотря на то что такая методика довольно травматичная, она остается наиболее надежной. Перфоранты при такой методике отрываются. Оторванные перфоранты тромбируются, всегда имеет место образование подкожных гематом. Как бы ни прижималась поверхность бедра локтем и матерчатыми валиками, избежать гематомы не удается. В настоящее время некоторыми хирургами производится предварительное лигирование перфорантов из отдельных разрезов по Кокетту, о чем было уже сказано выше. Как и на бедре, вены голени могут удаляться ретроградно. Однако большинство хирургов используют антеградную методику. В.А. Лесько предпочитает удалять вену на бедре частично, используя при этом инвагинационную методику, представленную выше.

Рис. 56. Этапы обработки дистального конца большой подкожной вены под медиальной лодыжкой (а-в)

Это связано с тем, что не всегда имеется тотальное варикозное расширение ствола большой подкожной вены. В зависимости от удаления вены он выделяет три вида стриппинга: короткий, средний, полный (рис. 57). Такой подход требует дальнейшего изучения. Это касается прежде всего так называемого проксимального стриппинга при поражении сегментов поверхностной большой подкожной вены. Так, при нисходящей форме производится только короткий стриппинг и часто остается нетронутым IIIб сегмент. При восходящем варикозе выполняется дистальный стриппинг, т. е. удаляется III сегмент при неизмененных I и II. Основной аргументацией такого подхода является рациональная травматичность операции и, главное, сохранение венозных стволов как основного аутоматериала для возможного в будущем проведения аортокоронарного шунтирования при ИБС, шунтирующих операциях при атеросклеротических поражениях бедренной, подколенной артерий, артерий голени. Это позиция широко отстаивается на Западе (США, Франция, Германия, Польша и др.).

Рис. 57. Виды стриппинга большой подкожной вены по В.А. Лесько: а - короткий; б – средний; в – длинный

Итак, удаление большой подкожной вены традиционно проводится при неосложненных формах варикозной болезни.

Удаление (стриппинг) малой подкожной вены. Операция производится по В.А. Лесько при варикозном расширении малой подкожной вены соответственно выраженности венозной недостаточности: при относительной -20 %, при субкомпенсированной – 42,6 %, при декомпен-сированной – 73 % (длинный и короткий стриппинг.) Чем выраженнее хроническая венозная недостаточность, тем больше объем стриппинга. Варикозно измененная вена удаляется как антеградно, так и ретроградно. Во всех случаях поперечным разрезом в подколенной ямке выделяется устье впадения малой подкожной вены в подколенную. Необходимо помнить, что уровень впадения бывает различным. Особые трудности могут возникнуть при высоком расположении устья. Предпочтение следует отдавать антеградному стриппингу. Зонд вводится так же, как при удалении большой подкожной вены. Ориентацией разреза на латеральной лодыжке служит пальпация зонда через кожу. В данной ситуации лучше рассекать кожу продольным разрезом. В.А. Лесько в некоторых случаях рекомендует производить стриппинг дистальной части малой подкожной вены, затрагивая только II сегмент.

Рис. 58. Аутовенозная пломбировка большой подкожной вены голени. Пояснение в тексте

В последнее время широко стали применять аутовенозное пломбирование большой подкожной вены голени и ее ветвей, а также малой подкожной вены. Принцип этой методики заключается в следующем. После стриппинга большой подкожной вены бедра последняя помещается в физиологический раствор. Производится выделение дистального конца большой подкожной вены по принятой методике. Если предполагается удаление малой подкожной вены, то выделяется и проксимальный конец в подколенной ямке. Элементы этой методики приводятся на рис. 58. Удаленный фрагмент большой подкожной вены продольно рассекается (методика М.А. Кузина и соавт., 2003). К оливе, выведенной в проксимальной ране, привязывается продольно рассеченный фрагмент вены. Последняя протягивается в ретроградном направлении до появления в дистальном конце пересеченной вены голени. Лигатура снимается с оливы. Накладывается общая лигатура на поверхнустную вену и инвагинированный трансплантат. Такая процедура выполняется и в проксимальной ране. В процессе освоения методики аутовенозной пломбировки вен выявились ее технические недостатки. Обычно для проведения аутовенозного трансплантата москитами приходится придерживать вены за стенку, как это показано на рис. 59.