Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [37]

Подфасциальное лигирование перфорантных вен (операция Линтона). Эта операция относится к наиболее травматичным и почти не применяется при компенсированных и субкомпенсированных стадиях хронической венозной недостаточности. Она показана, как правило, при восходящей форме варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме. Традиционная операция Линтона представляет собой линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции голени от границы верхней и средней трети голени с внутренней стороны (рис. 68).

Рис. 66. Дистанционная перфорантэктомия:

а – скальпелем; б – крючком; в – ножницами

Рис. 67. Полуовальный позадилодыжечный разрез

Рис. 68. Линия рассечения кожи, фасции при типичной операции Линтона

Путем отслаивания фасции и камбаловидной мышцы в глубине раны удается увидеть стволы несостоятельных перфорантов, число их невелико – от 3 до 5. Они берутся на зажимы и пересекаются, лигируются или коагулируются. Л.И. Клионер вообще считал, что их можно просто разрывать, а кровотечение предупреждать возвышенным положением ноги и тугим прижатием салфеток (рис. 69). Затем рана зашивается послойно. Выполнение типичной операции преследует две основные цели: 1) выделение и лигирование подфасциальных прямых перфорантов, идущих, как правило, к внутренней ветви большой подкожной вены голени; 2) создание мощного фасциально-мышечного футляра, сокращения которого максимально бы приводили к соприкосновению створок клапанов системы глубоких вен голени и предотвращали бы ретроградный рефлюкс венозного кровотока. Иногда из фасции создается дубликатура, что имитирует эластический бинт. Чем дистальнее и выраженнее горизонтальный сброс венозной крови из глубокой вены, тем больше предпосылок для развития трофических язв. Несостоятельные перфоранты в этих случаях локализуются в нижней трети голени. В связи с этим многие авторы при субкомпенсированной хронической венозной недостаточности рекомендуют применять миниразрез Линтона, т. е. начинать его с границы средней и нижней трети голени. Выполнение такой операции не является истинной операцией Линтона, так как миниразрез используется только для лигирования несостоятельных перфорантов. При выполнении указанных операций сроки лечения гораздо больше, чем при надфасциальной перфорантэктомии. В связи с этим и сделаны попытки применения так называемой перфорантэктомии закрытым способом с помощью телескопической (эндоскопической) техники. По сути, выполняется дистанционное коагулирование перфорантных вен после введения через небольшой разрез кожи и фасции голени телевизионной трубки под фасцию. В это пространство вводят углекислый газ (рис. 70). Фасция отслаивается, перфорантные вены становятся видными. Они коагулируются и рассекаются коагуляционным ножом. Конечно, визуализация всех вен довольно ограничена. Применение такой методики ограничено при резко выраженных индуративных процессах в тканях, особенно у больных с трофическими язвами. В этих случаях фасция плотно прилегает к надкостнице. Эта проблема будет рассматриваться ниже, так как имеет существенные особенности. Многие методики перфорантэктомии может заменить криофлебэкстракция.

Рис. 69. Этапы механического разрыва перфорантов (а) и механизм остановки кровотечения (вворачивание интимы в просвет вены). Тугое прижатие марлевых салфеток к разорванным перфорантам при операции Линтона по Л.И. Клионеру (б)

Для предупреждения осложнений (особенно при закрытых перфорантэктомиях) следует четко представлять анатомические соотношения тканей, сосудов, нервных окончаний. К наиболее распространенным осложнениям относят:

1) повреждение нервов. Наиболее реальным является повреждение малоберцового нерва, выходящего впереди головки малоберцовой кости. Нерв в этом месте практически находится подкожно;

2) различные повреждения чувствительных кожных ветвей.

Рис. 70. Эндоскопическая перфорантэктомия

Они повреждаются чаще всего при стриппинге венозных стволов на голени. Потеря чувствительности наблюдается с наружной или внутренней поверхности голеней в нижней трети.

Ликвидация венозных коммуникантов между системами большой и малой подкожных вен. Эти перетоки, или коммуниканты, могут быть различными:

1) коммуниканты в виде отдельных крупных стволов на бедре, чаще идущих с медиальной поверхности бедра, огибающих коленный сустав и проходящих позади бедра к подколенной ямке. Коммуниканты особенно часто располагаются ниже коленного сустава, проходя по передней поверхности в подколенную ямку (рис. 71), в нижней трети голени;

2) сетчатый тип коммуникантных вен. В этих случаях трудно выделить какие-либо стволы. Вся подкожная клетчатка на бедре, голени и даже на стопах представлена в виде рассыпчатых расширенных вен;

3) смешанный тип. Имеется в виду наличие в подкожной клетчатке отдельных хорошо определяемых венозных стволов поверхностных коммуникантных вен на фоне рассыпчатого типа.

Выделение таких типов обоснованно, так как характер вмешательства часто различен; неодинаков и прогноз рецидива. Последний чаще всего наблюдается при 2-м и 3-м типах.

Рис. 71. Типы коммуникантных вен на бедре и голени: