Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [36]

Рис. 59. Традиционная методика введения в вену зонда для стриппинга вен голени (отрыв вены)

В момент введения оливы с привязанной к ней веной происходит отрыв москитов и сразу же возникают технические сложности выполнения операции – конец вены уходит в глубь раны. Поэтому нами (И.Н. Гришин, И.П. Климчук, А.Л. Мельников) предложена принципиально новая методика выполнения этого этапа операции. После выделения вен в дистальном и проксимальном разрезах вены берутся на зажимы и обрабатываются от перитоков, не пересекаются. Затем в продольном направлении на венах проводятся разрезы (рис. 60). Именно в них и будет вводится и выводится олива. Зажимы в этой ситуации играют роль держалок. После окончания пломбировки на концы вен накладываются лигатуры. Используя этот принцип, И.П. Климчук и Л.А. Голубович осуществили пломбировку поверхностных вен голеней без пересечения основного ствола большой подкожной вены после продольного ее рассечения (рис. 61). Методика взятия на зажимы пересеченных вен и их продольное пересечение для введения зондов стала широко применяться при стандартной флебэктомии.

Рис. 60. Метод рассечения подкожной вены для введения зонда и проведения пломбировки вен. Пояснения в тексте

Опыт показал, что пломбировку вен следует рассматривать, как малоинвазивное и малотравматичное вмешательство. Это прежде всего связано с отсутствием повреждений, прилегающих непосредственно к стенке вен, полным отсутствием кровоизлияний и развитием гематом. Не травмируются при этом и нервные окончания. Блокировка просвета поверхностных вен практически прекращает и горизонтальный сброс. Лигирование перфорантных вен в данных ситуациях является как бы дублированием.

Рис. 61. Одновременная аутопломбировка варикозной вены голени без пересечения большой подкожной вены бедра

Перспективно выключение из кровотока подкожных вен и перфорантов для прерывания вертикального и горизонтального венозных сбросов (рис. 62). Суть операции заключается в том, что производится типичная кроссэктомия большой подкожной вены бедра или голени. Проксимальный и дистальный концы вен лигируются и пересекаются. Обязательным является перфорантэктомия любым способом. Опыт в этом направлении имеется, и прежде всего при лечении трофических изменений на голени и стопах.

Рис. 62. Полное блокирование вертикального и горизонтального венозного кровотока лигированием подколенных венозных стволов перфорантов

Следует отметить, что попытки удаления основных стволов подкожных вен путем внутривазальной коагуляции, криофлебэкстракции практически оставлены.

Лигирование перфорантных вен для ликвидации горизонтального сброса венозной крови из глубоких в поверхностные вены. Для этого вены маркируются на основании функциональных пробиданных ультразвукового сканирования. Имеется два существенных способа лигирования перфорантов: над- и подфасциальный. К первому относится операция Кокетта. После верификации перфорантов и маркировки их на коже (рис. 63, 64) проводится продольное или поперечное рассечение кожи. Тупо и остро выделяется перфорант, исходящий из-под фасции. Между ними выделяются перитоки и удаляются по принятым методикам (рис. 65). Перфорант максимально выделяется и лигируется. Измененная его часть отсекается. Следует сказать, что метод удаления перфорантов относится к малоинвазивным вмешательствам. Во время операции приходится лигировать по Кокетту от 1 до 10 перфорантов. Эти вмешательства могут быть произведены в амбулаторных условиях. Как малоинвазивное вмешательство, оно может быть выполнено в сочетании с кроссэктомией.

Рис. 63. Маркировка варикозно расширенных вен и перфорантов большой подкожной вены: а – при нисходящей форме; б – при восходящей форме

Рис. 64. Маркировка варикозных вен системы малой подкожной вены

Пересечение перфорантов без лигирования может производиться из миниразрезов закрытым способом тонким нешироким скальпелем. Отступив 1,5–2,0 см от перфоранта, кожа рассекается до 0,3 см, в отверстие по направлению перфоранта вводится скальпель. Острым концом пересекаются перфоранты. Марлевым шариком на 2–3 мин прижимают места отхождения перфоранта, тем самым останавливая кровотечение и предупреждая развитие гематомы. Таким образом пересекаются и остальные перфоранты. Некоторые хирурги применяют для этих целей крючковидные перфорантотомы (рис. 66). В.А. Лесько использует ножницы, особенно в тех случаях, когда несостоятельные перфоранты находятся в зоне индуративно измененных тканей. О криофлебэкстракции перфорантов будет сказано ниже.

Рис. 65. Этапы лигирования перфорантов. Пунктиром показана линия отсечения

При восходящем варикозе вены стопы переходят прямо в магистральные подкожные вены. Сеть этого перехода часто локализуется под лодыжками. В связи с этим приходится проводить полукруглые (клюшковидные) разрезы кожи и подкожной клетчатки. Операция заканчивается лигированием или просто выкручиванием вен и зашиванием кожной раны вместе с пересеченными венами (рис. 67). Такой прием необходим для профилактики трофических язв или ослабления развития индурации в указанных областях.