Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [34]

Удаление расширенных варикозных стволов поверхностных вен, операция Бебкокка (Bebcock). Принцип удаления ствола большой подкожной вены может быть двояким: на бедре или голени путем извлечения из отдельных разрезов кожи по току крови (антеградный) и против тока крови (ретроградный). Эти способы хорошо изложены в соответствующих монографиях. Классические способы операции по Бебкокку сопровождаются отрывом коллатералей, перфорантов. В связи с этим образуются гематомы. Следует заметить, что в этих вмешательствах, как бы широко они ни применялись, всегда присутствует элемент опасности развития флеботромбоза, эмболии легочной артерии.

Рис. 50. Антеградное удаление подкожной вены бедра с проведением в канал марлевой турунды по H.K. Войтенку

В самом начале внедрения стриппинга классическим являлось антеградное удаление венозного ствола на бедре. Техника операции заключается в следующем.

После пересечения большой подкожной вены у устья (после кроссэктомии) в ее просвет вставляется зонд с оливой. Последняя максимально проводится в ретроградном направлении и через отдельный разрез ниже подколенного сустава выводится на внутреннюю поверхность голени (рис. 50). Зонд выводится из просвета пересеченной вены. Выделяется из тканей по возможности низко с помощью кровоостанавливающих зажимов, раздвигая кожу ранорасширителями. Выше оливы вена лигируется, оставляются длинные концы. Потягиванием в антеградном направлении вена извлекается через разрез в паховой области. Обычно вена нанизывается на зонд в виде гармошки.

В настоящее время применяется небольшая олива. Тогда удаляемая вена инвагинируется в просвет вены, а затем выворачивается полностью. Эта методика называется инвагинационной. Следует заметить, что до 70-х гг. прошлого столетия методика применялась повседневно и служила мерилом удаления вены путем выворота. Хирурги отказались от нее по той причине, что очень часто вена обрывалась на уровне отхождения прямого перфоранта в средней трети бедра.

Рис. 51. Сдавливание предплечьем ассистента канала, образовавшегося после удаления большой подкожной вены бедра

Приходилось производить отдельные разрезы на бедре, чтобы удалить оставшийся проксимальный участок вены. В связи с этим Н.К. Войтенок предложил к дистальной части лигатуры с одной стороны привязывать марлевый шарик или салфетку. Это способствует полному удалению вены и предупреждает или устраняет гематому. Однако эта методика не нашла широкого применения. В настоящее время, чтобы предотвратить развитие гематомы в подкожной клетчатке, после удаления вены на бедро с внутренней стороны сразу накладывается сложенная в валик матерчатая прокладка, придавливаемая всей поверхностью предплечья ассистента на 5-10 мин (рис. 51). Обычно кровотечение останавливается. Следует отметить, что несмотря на все манипуляции, в том числе и проведение в канал марлевой салфетки или тампона, на внутренней поверхности бедра гематома в какой-то мере образуется, и это является одной из причин развития воспалительных инфильтратов, а иногда и нагноения.

Инвагинационная полуаутопломбировка большой подкожной вены на бедре. Он заключается в том, что используется элемент антеградной флебэктомии, удаление вены производится не полностью. Как только олива с удаляемой веной появляется в области пересеченной вены в овальной ямке, дальнейшая тракция прекращается. В этом месте, как показано на рис. 52, накладывается единая лигатура на выведенную на оливе вену и на пересеченную подкожную вену. Инвагинат в последующем приводит к облитерации просвета проксимально оставшейся вены дистальным концом. Пломбируются и все отходящие перфоранты. Этим самым предупреждается их отрыв, развитие кровотечения и, естественно, гематомы. Это щадящий вид операции.

Рис. 52. Схема полуломбировки большой подкожной вены бедра инвагинационным способом. Пояснение в тексте

Рис. 53. Схема ретроградного удаления большой подкожной вены бедра

Ретроградное удаление большой подкожной вены бедра. В настоящее время часто применяется. Начальный этап операции ничем не отличается от такового предыдущей операции. Зонд с оливой вставляется максимально в ретроградном направлении. В последующем накладывается лигатура на вену, находящуюся на зонде и рукоятке округлой формы с режущими краями. Кожа и подкожная клетчатка на внутренней поверхности голени, где находится олива, рассекаются до вены. Вена пересекается после взятия ее на зажим (рис. 53). За появившуюся оливу вена извлекается наружу. Вена насаживается на зонд как “гармошка”. Разрезы на коже подколенной ямки, в области сустава лучше проводить поперечные, в дистальных отделах – продольные. Этот разрез используется и для удаления коммуникантов и перфорантов. Прижатие канала предплечьем ассистента максимально сдавливает образовавшуюся полость в подкожной клетчатке и этим самым предупреждает развитие большой гематомы.

Рис. 54. Разделение подкожных вен на сегменты:

а – большая подкожная вена; б – малая подкожная вена. Пояснения в тексте

В настоящее время внедряются щадящие методики извлечения подкожных вен. Они хорошо обоснованы В.А. Лесько. Для этого он разделил большую и малую подкожные вены по сегментам (рис. 54): I сегмент большой подкожной вены расположен от овального отверстия до границы средней и нижней трети бедра; II сегмент – от указанной выше границы до средней границы голени; III сегмент – участок большой подкожной вены до стопы. Этот сегмент делится на три подсегмента в зависимости от того, какие вены извлекаются во время операции: IIIа – передняя вена стопы и голени; IIIб – продолжение основных стволов бедренной вены; IIIв – вена по линии Линтона или вена Леонардо. Следует еще раз отметить, что основные перфорантные вены на голени анастомозируют с поверхностной подкожной веной Леонардо. Удаление основной большой подкожной вены в основном обусловлено варикозным расширением. Установлено, что ее выделение в дистальном и проксимальном направлениях с лигированием приводит к облитерации при условии устранения горизонтального сброса по несостоятельным перфорантам. Для максимальной профилактики образования подкожных гематом в связи со стриппингом целесообразно предворительно лигировать перфорантные вены (рис. 55).