Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [33]

Какой бы доступ ни применялся, принципиальным является то, чтобы в середине разреза находилось устье большой подкожной вены. Для этого, прежде чем произвести разрез, бедренную артерию пальпируют под паховой связкой и, отступив на 1 см внутрь, определяют проекцию устья большой подкожной вены (рис. 47).

Рис. 47. Проекция устья большой подкожной вены бедра по отношению к бедренной артерии (а) и вене (б), паховой связке (область овальной ямки)

Операция Троянова – Тренделенбурга, или кроссэктомия. Под кроссэктомией понимается выделение устья большой подкожной вены, ее притоков, лигирование и пересечение последних между лигатурами. Этот этап операции очень важный и должен выполняться скрупулезно и внимательно с четким пониманием анатомических особенностей вен, артерии. Именно на этом этапе могут возникнуть серьезные осложнения: 1) лигирование бедренной вены; 2) повреждение бедренной вены; 3) повреждение бедренной артерии; 4) принятие бедренной артерии за поверхностную большую вену бедра. Об этих осложнениях и принципах их профилактики и лечения в литературе не указывается (об этом будет сказано в отдельной главе).

Большая подкожная вена всегда смещается в медиальную сторону на бедре. Выделение устья следует проводить диссектором с подведением под каждый элемент нити и наложением лигатуры, после чего можно пересекать притоки (рис. 48). При этом следует помнить о том, что имеется много вариаций устья большой подкожной вены. Количество притоков может быть от типичных 3–4 до 7–8 добавочных. Убедившись, что оперируемое устье является действительно устьем подкожной вены, дистальный и проксимальный концы вены берут на зажимы, отступив от места впадения в бедренную вену на 4–5 см. Потягивание за устье вены зажимом облегчает лигирование и пересечение притоков. Большая подкожная вена пересекается между зажимами. Иногда дистальные концы притоков коагулируются. Затем устье лигируется двумя лигатурами. О том, что это важный элемент флебэктомии, говорят указанные выше осложнения. Они чаще всего наблюдались после операций, проводимых начинающими хирургами, хирургами общехирургических отделений стационаров. Осложнения, возникающие после неправильного лигирования бедренной вены, наблюдались нами дважды.

Рис. 48. Принципы выделения устья большой подкожной вены бедра, лигирование и пересечение притоков, пересечение между зажимами большой подкожной вены в области устья (кроссэктомия)

Причиной одного случая было отсутствие дифференцировки бедренной вены, от большой подкожной. В последующем у пациента развилась типичная клиническая картина посттромбофлебитического синдрома. Второй случай неправильного лигирования связан с развитием кровотечения. Остановка кровотечения осуществлена грубым лигированием. Развитие типичной клинической картины острого флеботромбоза послужило причиной повторного оперативного вмешательства. Лигатура была снята, однако синдром остался с развитием в последующем вторичного варикоза, т. е. типичного постфлебитического травматического синдрома.

Снятие лигатуры необходимо производить в ближайшие часы после первичной операции, т. е. кроссэктомии. Повреждения бедренной вены бывают серьезными и дают массивные кровотечения. Нами наблюдались больные, у которых иссекался сегмент бедренной вены. Произведенное аутовенозное замещение дефекта большой подкожной веной в момент первичного вмешательства привело к развитию типичного постфлебитического синдрома. Это говорит о серьезной и еще не решенной проблеме пластики бедренной вены.

Повреждение бедренной артерии в виде прошивания наблюдалось несколько раз, однако удаление лигатуры или наложение атравматического шва не приводило к серьезным последствиям. Ориентиром, что очень важно, является кровотечение из пульсирующей артерии. При повреждении бедренной вены кровотечение массивное и трудно установить его локализацию. Пересечение бедренной артерии наблюдалось нами дважды. Но самое главное, что артерии были приняты за поверхностную большую подкожную вену. Об этих осложнениях мы упоминаем неоднократно, хотя о них будет подробно сказано ниже в отдельной главе.

Рис. 49. Временная остановка кровотечения прижатием вены указательным пальцем

Выделение устья большой подкожной вены иногда сопровождается повреждением лимфатической железы у входа в овальную ямку и, естественно, повреждением лимфатических ходов. Это может стать причиной лимфостаза. Все это говорит о том, что процедура выделения устья большой подкожной вены является серьезной манипуляцией, особенно при освоении методики флебэктомии. При появлении кровотечения основным является не беспорядочное использование грубых инструментов или грубого неосмысленного прошивания места кровотечения, а придавливание места кровотечения пальцем (рис. 49). Это позволяет выиграть время, уточнить локализацию и характер повреждения и осмыслить хирургическую тактику (выделение артерии или вены на всем протяжении в проксимальном и дистальном направлении с использованием держалок, кровоостанавливающих сосудистых зажимов Сатинского, Де Бекей, наложение сосудистых швов, лигирование венозных протоков). Найденный оптимальный выход из создавшегося положения позволяет избежать серьезных последствий.