Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [32]

Патогенетическое обоснование условно радикальных хирургических вмешательств при варикозной болезни и варикозе. Условно радикальными операциями при варикозной болезни, и особенно при постфлебитическом синдроме, они называются потому, что устраняют, как правило, только наступившие изменения в системе поверхностных вен, оставляя в стороне этиологический фактор. Кроме того, они в какой-то мере носят и профилактический характер, максимально затягивая во времени прогрессирование патологического процесса, о чем уже было сказано выше. При использовании традиционных вмешательств можно утверждать, что в последнем случае их объем гораздо шире, чем имеющиеся патологические и клинические проявления. Особенно этот объем велик, когда хирургические вмешательства проводятся на ранних стадиях развития заболевания. Такой подход выработался эмпирически, так как каждый хирург, расширяя объем операции, считает, что предупреждает тем самым еще и высокую частоту развития послеоперационных рецидивов. Условно радикальным можно назвать весь комплекс хирургических вмешательств еще по двум причинам:

1) операции никогда не устраняют этиологический патологический процесс, который привел к варикозному расширению вен; 2) при несостоятельности клапанного аппарата вен глубокой системы традиционные методы флебэктомии и восстановительные вмешательства всегда носят проблематичный характер и этим самым окончательно не предупреждают прогрессирования основного заболевания, хотя темп его развития может быть ослаблен.

Объем таких вмешательств довольно стандартен и расширяется по мере нарастания хронической венозной недостаточности, а именно:

1) при компенсированной стадии развития;

2) при субкомпенсированной стадии;

3) при декомпенсированной стадии на фоне индуративных изменений тканей и трофических язв.

Рис. 46. Маркировка варикозно измененных вен:– — поверхностные;х – подкожные; перфоранты

Стандарт хирургических вмешательств лучше всего может быть представлен при лечении варикозной болезни у больных первой, второй, третьей и четвертой клинических групп нашей классификации.

В пятой группе больных, т. е. на фоне трофических изменений, объем вмешательств более широкий и имеет свои особенности. Тем не менее в этом более широком объеме всегда используются практически все элементы или их сочетания, характерные для лечения первых четырех клинических групп. Поэтому хирургическое лечение трофических изменений варикозной болезни нами вынесено в отдельную главу. Кроме того, многие стандартные операции применяются и при лечении постфлебитического синдрома. Об особенностях их использования будет изложено в этой же главе. Важное значение для определения клинических групп имеет детальная маркировка вен на конечности, как это показано на рис. 46, с выделением венозных стволов и несостоятельных перфорантов.

Принципы этих вмешательств следующие:

1) удаление варикозно измененных вен (стриппинг);

2) устранение патологического сброса из глубокой системы вен в поверхностные по несостоятельным перфорантным венам;

3) максимальное устранение варикозно измененных коммуникантных вен в поверхностной системе.

Удаление основных варикозно измененных поверхностных вен (большой и малой). Это вмешательство состоит из четырех этапов: 1) выделение устья впадения большой или малой подкожной вены соответственно в бедренную или подколенную вену; 2) пересечение подкожных вен у устья после лигирования венозных притоков; 3) удаление стволов вен (стриппинг). Этот этап флебэктомии является основным и имеет свою предисторию.

После установления факта гидростатического сброса венозной крови из бедренной вены в большую подкожную Ф. Тренделенбург и А.А. Троянов независимо друг от друга в 1888 г. предложили логическую операцию, прекращающую горизонтальный сброс венозной крови из системы глубоких вен перевязкой большой подкожной бедренной вены у устья. Е.Т. Кохер в 1895 г. рекомендует лигировать все венозные притоки большой подкожной вены. О.В. Маделунг после лигирования устья большой подкожной вены пересекал ее дистальнее лигатуры и из продольного кожного разреза удалял под визуальным контролем. Эта операция вошла в историю как операция Маделунга. В современной флебологии она прнименяется довольно редко – при тромбофлебитах. Обычно используются небольшие кожные разрезы.

Операция Бебкокка предусматривает удаление подкожных магистралей скрытым образом специальными зондами из двух, трех, а иногда четырех кожных разрезов, о чем будет подробно сказано ниже. В настоящее время имеется множество модификаций, получивших название ретроградных и антеградных или комбинированных методов удаления вен. Полностью удалить большую подкожную вену зондом от внутренней лодыжки до овальной ямки бедра не всегда представляется возможным.

Обнажение устья большой подкожной вены. Используется наиболее типичный доступ – косопоперечные разрезы в области нижнего края паховой области (на 1–2 см ниже). Некоторые авторы рекомендуют над пупартовой связкой сделать поперечно косой разрез. Однако нами не выявлено преимущество последнего и даже отмечены некоторые трудности. Сторонником такого хирургического подхода является В.А. Лесько. Наиболее обоснованным в анатомическом отношении является вертикально косой доступ, т. е. параллельный ходу бедренной вены, так как при этом меньше всего повреждаются лимфатические узлы в области овальной ямки, нервные окончания (особенно чувствительные волокна нервов).