Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [30]
Флебосклеротерапия. Еще в 500 г. до Рождества Христова (370 г. до н. э.) Гиппократ отметил, что варикозные вены необходимо лечить симптоматически путем прокола. Успех благополучного результата ретроспективно можно связать с развитием тромбоза в вене с ее облитерацией. В последующем этот эффект Гиппократ вызывал введением в просвет вены колючки дерева Plantus Orientalis (дерево Гиппократа). Начало флебосклеротерапии следует связать с созданием шприца, позволяющего вводить медицинские препараты внутривенно (Francis Ryndi в 1845 г. и Pravaz в 1851 г.). К концу XIX в. (1851 г.) Pravaz излечил аневризму периферической артерии, вводя в просвет сосуда перхлорид железа. Chassaignac в 1853 г. предложил облитерировать варикозно расширенные вены нижних конечностей внутривенным введением полуторахлористого железа. Возглавил это новое направление француз Sicardy, который начал научно обосновывать флебосклеротерапию, предложив вводить внутривенно в 1911 г. 20–40 % раствор натрия салицилата, а в 1919 г. – раствор натрия карбоната. Однако несовершенство предложенных методик показало их неэффективность. Применение этих препаратов обусловило высокий быстрый процент рецидивов заболевания (до 100 %). Это привело к тому, что хирурги в основном возвращались к принципам кровавой хирургии, предложенным еще Гиппократом, Галеном, Эугенетом, о чем будет сказано ниже. После тщательного изучения физиологии и патофизиологии венозного оттока, анатомии вен и особенно перфорантных вен (Линтон, 1938 г.) наметились пути к внедрению флебосклеротерапии. Как ни странно, научная разработка этого метода начата в России С.М. Яновичем-Чайнским (данные его диссертации – цит. по А.Н. Косинцу, В.И. Петухову, 2002 г.). Убедительные данные о позитивной роли флебосклеротерапии привел П. Линзерон в 1930 г. на съезде немецких хирургов (опыт лечения 15 000 больных). После этого появились сообщения о различных методиках склеротерапии. Введение склерозирующих препаратов проводилось в двух вариантах: 1) нисходящий (французский), т. е. сверху вниз (J. Sicard) и 2) восходящий (швейцарский) – снизу вверх (К. Sigg, Е. Orbach). Обе методики предусматривали внутривенное введение склерозирующих препаратов с целью образования тромба. Однако специально проведенные исследования показали, что образовавшийся тромб в вене подвергается реканализации в результате лизиса. Это зависит от диаметра вены. Чем он больше, тем быстрее происходит реканализация. Важным фактором реканализации является сохранение кровотока вокруг тромба. Чем больше омывается тромб венозной кровью, чем быстрее скорость кровотока, тем активнее происходит лизис и реканализация. Установлено, что реканализация наступает через 1,5–3 месяца после образования тромба. Кроме этого, введение склерозирующих препаратов по этой методике является опасным в связи с возможностью смещения тромба в просвет более широких вен.
Учитывая все недостатки представленной методики флебосклеротерапии варикозной болезни нижних конечностей, Дж. Феган (D. Fegan) обосновал новую методику, названную им компрессионной флебосклеротерапией. В 1967 г. автор, обладая методикой лечения более 16 000 больных и будучи вначале ярым сторонником хирургических кровавых методов лечения, в последующем изменил свое мнение, показал большие преимущества своего метода. Необходимо отметить, что эта методика нашла широкое применение в мире, в том числе в СНГ, Беларуси. К сожалению, накопление опыта компрессионной терапии в нашей республике шло по инструкциям Минздрава СССР. В настоящее время до тех пор, пока не будут разрешены к применению Минздравом Республики Беларусь более совершенные склерозирующие препараты (тромбовар, этоксисклерол, фибровейн), проведение флебосклерозирующей терапии можно считать незаконным методом лечения. Применяемый ранее варикоцид на практике не используется. Опыт склеротерапии имеется у многих врачей, однако пропагандирование его до настоящего времени ограничено из-за отсутствия специальных инструкций Минздрава Республики Беларусь.
Рис. 43. Схема опорожнения поверхностной вены для пункции и проведения склеротерапии
Методика Фегана следующая:
1. Склерозант вводится внутривенно в поверхностные вены после максимального опорожнения их просвета. Для этого: а) больного укладывают в горизонтальное положение и его конечность приподнимают на 15–20; б) двумя пальцами прижимают их к проекции вены, пальцы раздвигают и еще более опорожняют вену (рис. 43).
2. В просвет вены между пальцами путем пункции вводится вся доза препарата – 0,3–0,5 мл 1–3%раствора фибровейна или другого раствора.
3. Марлевой подушечкой ассистент плотно прижимает место инъекции на 20–30 с. Данная процедура повреждает эндотелий. Он соприкасается своими поверхностями и склеивается без присутствия крови.
4. Чтобы просвет вен был максимально сужен, накладывается эластический бинт на место инъекции – 1-й тур. Как только наложен 2-й тур бинта с фиксирующей марлевой подушечкой, пережатие пальцев в этом месте ослабевает, освобождая вены. Бинтование проводится в дистальном или проксимальном направлении в зависимости от того, какой принцип флебосклеротерапии принят: со стопы (восходящий) или с бедра (нисходящий). Процедуру повторяют довольно скрупулезно, отступив на 3–4 см от проведенной ранее инъекции согласно маркировке вен. Забинтованная конечность должна быть плотной.
