Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [24]

Флеботонометрия позволяет оценить ряд параметров функционирования мышечно-венозной помпы, состоятельность клапанного аппарата глубоких венозных стволов. Методика исследования заключается в следующем: тонкой иглой пунктируется одна из вен тыла стопы или один из притоков большой подкожной вены у внутренней лодыжки. Игла фиксируется в коже. Через катетер ее присоединяют к электроманометру или мингографу. На уровне пункции устанавливают линию отсчета или нулевую точку на датчиках. Порядок исследования осуществляется в определенной последовательности:

1) измеряется давление в горизонтальном положении;

2) измеряется давление в вертикальном положении;

3) фиксируется давление во время ходьбы на месте (60 шагов в 1 мин);

4) определяется давление после наложения на верхнюю треть голени жгута, сдавливающего поверхностные вены.

Сопоставление полученных данных проводится по следующим показателям, которые представлены В.И. Прокубовским, В.Ю. Богачевым, С.А. Капрановым в монографии “Флебология” под редакцией В.С. Савельева: давление в горизонтальном и вертикальном положениях пациента, величина давления при сокращении мышечно-венозной помпы и ее расслаблении в начале и в конце ходьбы, время возврата давления к исходному уровню, значение разницы давления при сокращении и расслаблении мышечно-венозной помпы. Установлено, что у здоровых людей при окклюзионной пробе венозное давление не превышает 70 мм вод. ст. Если имеется венозная недостаточность, эта величина гораздо выше. Увеличение показателя на 20 % приводит к появлению первых симптомов хронической венозной недостаточности: быстрая утомляемость, судороги в ногах, особенно в ночное время.

Волометрия, или измерение объема конечности, больше играет роль в научных исследованиях. В таких же целях используются методы определения микроциркуляции (прижизненная капилляроскопия, оксиметрия, термография, лазерная допплерография). К сожалению, при диагностике варикозной болезни не в полной мере применяются радионуклидные методы обследования.

Рис. 38. Флебограмма. Сплетения перфорантных вен под язвой и в ее краях

Внутривенную флебографию бедренных вен используют для определения функционального состояния клапанного аппарата (рис. 38). Обычно проводят антеградный или ретроградный методы исследования. Суть состоит в следующем.

Антеградную флебографию производят через пункцию подколенной или большеберцовой вены, иногда через пункцию тыльной вены стопы.

Ретроградную флебографию проводят путем пункции бедренной вены. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину, ноги – на ширине плеч в несколько ротированном положении. Определяют пульсацию артерий на 1–1,5 см ниже паховой связки. Отступив медиальнее на 1 см, иглой Сельдингера пунктируют бедренную вену по направлению венозного кровотока под углом 40–45. После извлечения мандрена из иглы появляется кровь. По просвету иглы в проксимальном направлении вводят проводник размером до 10 см. При проведении процедуры иглу передвигают в просвет вены на 1,5–2 см. При необходимости в просвет вены по проводнику после извлечения иглы проводят рентгеноконтрастный катетер, т. е. выполняют типичную катетеризацию вены по Сельдингеру (рис. 39).

Задачи исследования: 1) определение дистального уровня окклюзионного процесса в подвздошных венах и в нижней полой вене (антеградная флебография); 2) контрастирование бедренной вены для определения ее проходимости или функционирования клапанного аппарата (ретроградная флебография).

В плановой хирургии вен нижних конечностей играет большую роль ретроградная флебография, которая выполняется следующим образом.

После пунктирования или катетеризации вены (чаще всего при проведении научных исследований) иглу или катетер соединяют с удлинителем и шприцем (20 мл), заполненным 50 % раствором верографина или другого контрастного вещества. Больного заставляют выполнить пробу Вальсальвы: после глубокого вдоха, а затем напряжения брюшного пресса вводят контрастное вещество и проводят серию рентгеновских снимков (1–3). При наличии недостаточности клапанов контрастное вещество проходит в дистальные отделы вены. Выполнение этого исследования без пробы Вальсальва малоинформативно. Если необходимо выяснить сброс венозной крови в поверхностные вены по перфорантам, то достаточным является проведение вышеуказанной процедуры без пробы Вальсальвы. Для более контрастного получения вазограмм на бедро накладывается эластический бинт.

Рис. 39. Катетеризация бедренной вены по Сельдингеру (А – артерия; В – вена; П – паховая связка):

1 – пункция вены; 2 – проведение проводника в вену; 3 – проведение катетера в вену; 4 – подключение к катетеру шприца с контрастным веществом

Доступ через подколенные вены. По этой методике возможно определение антеградного и ретроградного кровотока бедренной и подвздошной вен. Задачи исследования те же, что и флебография через бедренную вену. Больных укладывают на живот. Под область коленного сустава подкладывают валик. Место пункции вены – точка, расположенная кнаружи от подколенной артерии. Пункция осуществляется иглой Сельдингера точно так же, как и бедренной вены. Глубина пункции вен – 1,5–2 см от поверхности кожи. Из иглы удаляется мандрен, подсоединяется насадка с удлинителем.