Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [22]

Рис. 33. Допплеровский сигнал при спонтанном венозном кровотоке, (положение больного – горизонтальное); стрелкой указано направление кровотока:

а – вдох; б – выдох

Исследуется спонтанный и стимулированный ток венозной крови. При спонтанном кровотоке “шум ветра” усиливается на выдохе и ослабевает на вдохе, т. е. противодействия кровотоку не имеется (рис. 33). Стимулируемый кровоток вызывается искусственно, пробой Вальсальвы или компрессионной пробой.

Рис. 34. Динамика допплеровского сигнала при проведении пробы Вальсальвы:

а – вдох; б – выдох; в – натуживание; 1 – клапан состоятелен; 2 – клапан несостоятелен

Проба Вальсальвы позволяет оценить функциональную способность клапанного аппарата. Эта проба проводится следующим образом: после вдоха и ослабевания кровотока больной натуживается. Схема изменений представлена на рис. 34. Проводят интерпретацию полученных данных над клапанами и по всей вене в типичных местах. При глубоком выдохе шум над веной усиливается, при вдохе уменьшается (кровоток незначительно уменьшается). При пробе Вальсальвы в норме кровоток еще более уменьшается, а при несостоятельности клапанов он резко усиливается, немного снижаясь при выдохе. Повышение шума при пробе Вальсальвы объясняется ретроградным кровотоком.

Рис. 35. Динамика допплеровского сигнала при проведении дистальной пробы Вальсальвы:

1 – во время пережатия; 2 – в норме; 3 – несостоятельность клапанов

Компрессионная проба используется для определения венозного кровотока по подколенной вене и венам голени. Она может выполняться с помощью руки, но лучше с помощью надувной манжетки. Различают дистальную пробу (рис. 35), когда пережатие мышц голени производится ниже допплеровского датчика, и проксимальную, когда пережатие производится выше датчика. В результате дистальной компрессии кровь выдавливается из мышечных ветвей и низкочастотный шум по венозным магистралям усиливается. При устранении компрессии в норме шум не усиливается. При клапанной недостаточности шум возрастает в результате ретроградного кровотока (рис. 36).

Рис. 36. Динамика допплеровского сигнала при проксимальной пробе Вальсальвы:

1 – несостоятельность клапана; 2 – норма

При проксимальной компрессии в результате сдавления мышечного массива сразу появляется выраженный допплеровский шум, что указывает на ретроградный кровоток в результате несостоятельности клапанного аппарата. После декомпрессии ускоряется антеградный кровоток, так как вены быстро заполняются кровью.

При препятствии венозному кровотоку усиливается коллатеральный кровоток, особенно при окклюзионных формах постфлебитического синдрома. Датчик в этих случаях устанавливается в местах с выраженной сетью вен. Сравнение производится с кровотоком по магистральным венам. Шум в этих случаях однофазный и не отвечает на пробу Вальсальвы или дыхания.

Итак, допплеровское исследование базируется на изменениях кровотока. Чем больше кровоток, тем выраженнее допплеровский сигнал. При отсутствии кровотока последний не регистрируется. В этом заключается определенный недостаток допплеровского ультразвуквого исследования.

Ультразвуковое сканирование. Этот метод основан на разной степени отражения и поглощения ультразвукового луча тканями различной плотности, однородности, вязкости и др. Двухмерное исследование, зависящее от кривой сдвига допплеровского сигнала, и было названо дуплексным сканированием, отображающим полученные данные в двух цветах разной плоскости (черной и белой). В последующем был разработан режим цветного дуплексного сканирования (триплексное сканирование). Суть его заключается в том, что на двухмерное изображение накладывается цветное изображение скорости кровотока: красный, идущий к датчику, синий – от датчика. Высокая скорость кровотока окрашивается светлым цветом, низкая – более насыщенным цветом. Линейный датчик должен быть в пределах чатоты 5-10 МГц. У худых больных частота может быть и большей. Полученные данные могут быть представлены в виде фотографий, видеозаписи, а также на магнитных, магнитооптических и лазерных дисках. Исследования целесообразно проводить в двух положениях пациента: в горизонтальном и в вертикальном на вдохе, выдохе (спонтанном и форсированном), а также при проведении пробы Вальсальвы.

Бедренная вена. Интактный сосуд имеет тонкую (до 1 мм) стенку и эхонегативный просвет. В бедренную вену в верхней трети бедра впадает глубокая вена под углом 30–40. Последовательно можно проследить вену на протяжении 8-10 см. При дуплексном сканировании над всеми сегментами определяется допплеровский сигнал, т. е. появление шума во время выдоха и машинальное уменьшение его во время вдоха. Форсированное дыхание приводит к окрашиванию антеградного кровотока в синий цвет. При продольной проекции датчика визуализируются клапаны, которые расположены на 1,0–1,5 см дистальнее глубокой вены бедра. Еще дистальнее на 5–6 см расположена вторая клапанная структура, которая наблюдается только в 40 % случаев. Створки клапана во время вдоха сходятся в просвете вены, при выдохе они расходятся, прилегая к стенке (рис. 37).

Рис. 37.