Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей - [21]

Ультразвуковые методы исследования. Проведение этого метода не является формальным. К заключениям, которые дают специалисты, необходимо подходить с особой тщательностью и осторожностью. Это касается тех ситуаций, когда клинические сведения, результаты функциональных проб не совпадают с данными ультразвуковой диагностики. Например, при выраженной восходящей форме варикозной болезни, т. е. при низком вертикальном и горизонтальном венозном сбросе крови из глубоких вен в поверхностные, врачи-узисты делают заключение о хорошем функционировании клапанного аппарата глубоких вен. Хотя известно, что суть патологии иногда лежит именно в недостаточности клапанов указанных вен, в том числе и перфорантных. Большим недостатком таких заключений является то, что специалисты в области ультразвуковой диагностики слабо ориентируются в патологии сосудов, и в частности в патологии венозной системы. Можно привести множество примеров, когда заключения различных врачей не только поверхностные, но и противоречивые. Хирурги очень часто идут на поводу этих неполноценных или просто неквалифицированных заключений при определении объема хирургических вмешательств. Поэтому на современном уровне развития флебологии основной задачей является то, чтобы хирург-флеболог владел или разбирался как минимум в расшифровке и методиках проведения ультразвуковых исследований. Методика этих исследований хорошо изложена в монографии “Флебология” под руководством В.С. Савельева. Позволим себе привести некоторые основные положения.

Был отмечен факт, что при приближении паровоза его гудок звучит по-другому, чем при его отдалении (Криситан Андреас Допплер, 1803–1853). Это явление легло в основу теории отражения. Установлено, что отражение любой волны, в том числе и ультразвуковой, сопровождается изменением ее частоты. Современная ультразвуковая аппаратура учитывает этот эффект. Различают две группы аппаратов ультразвукового исследования: с непрерывным излучением (CW) и с импульсным (PW). В настоящее время допплеровская импульсная диагностика вытеснена дуплексным ангиосканированием кровеносных сосудов, в том числе и вен. В основе современных аппаратов используются постоянноволновые допплеровские аппараты с различными способами регистрации полученных данных, их хранением. Для флебологической практики наиболее подходят диагностические аппараты, оснащенные мультичастотными датчиками, где наиболее оптимальная частота 5,8 и 10 МГц. Эти аппараты должны уверенно дифференцировать волнообразные потоки крови, что особенно важно в диагностике хронической венозной недостаточности, и прежде всего в установлении локализации и характера горизонтального и вертикального рефлюкса. Современные аппараты могут регистрировать скорость кровотока, степень сужения или расширения кровеносного сосуда, эластичность венозной стенки, сопротивление периферического венозного русла, вязкость крови и др.

Методика исследования заключается в следующем. Обследование больных с хронической венозной недостаточностью (имеется в виду варикозное расширение вен нижних конечностей и варикоза) проводят в двух положениях: горизонтальном и вертикальном. Это позволяет определить расположение поверхностных вен и найти место вено-венозного сброса.

Рис. 32. Типичные места ультразвукового обследования вен нижней конечности:

1 – наружная подвздошная вена;2 – общая бедренная вена; 3 – бедренная вена ниже места впадения глубокой вены бедра; 4 – подкожная вена; 5 – большеберцовая вена; 6 – большая подкожная вена в начальном отделе; 7 – заднеберцовая вена; 8 – большая подкожная вена

Пациента укладывают на кушетку с приподнятым изголовьем, руки располагают вдоль туловища, а ноги – на ширине плеч. Стопы слегка ротируют кнаружи. Подколенную и малую подкожную вены обследуют в положении больного на животе. Перед проведением исследования на кожу наносится контактный гель (его может заменить глицерин, вазелиновое масло), который улучшает ультразвуковой сигнал за счет устранения воздушной щели между датчиком и кожей. Для проведения допплерографических исследований существуют типичные места, которые представлены на рис. 32. Следует отметить, что типичные точки обследования являются основными. По мере внедрения в практику ультразвукового обследования отрабатываются и новые методики, позволяющие более детально изучать венозный кровоток

Стандартные точки исследования вен следующие: наружная подвздошная вена – кнутри от одноименной артерии над паховой связкой, бедренная вена – под связкой кнутри от бедренной артерии, выше впадения глубокой вены и в средней трети бедра, подколенная вена – в подколенной ямке кнаружи от артерии, заднебольшеберцовые – за медиальной лодыжкой и в средней трети медиальной поверхности голени, переднебольшеберцовые – в средней трети медиальной поверхности голени, отступив кнаружи от края большеберцовой кости. Большая подкожная вена находится ниже паховой связки на 2–3 см, приустьевый отдел прослушивается, отступив на 1–1,5 см от бедренной вены, медиальнее ее, по медиальной поверхности бедра и голени, начальный отдел – кнаружи от медиальной лодыжки. Предустьевый отдел малой подкожной вены может фиксироваться позади латеральнее подколенной артерии и вены на 1,5 см, начальный отдел – позади наружной лодыжки.