Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [81]

Долгосрочная терапия пустого усилия может оказаться весьма полезной и даже необходимой в следующих случаях:

1) Вы применяете более «глубинную» терапию (психо или фармако), но эффекта от нее ожидаете не скоро. Тогда, в этот период, когда ваши более глубинные воздействия накапливаются, пациент будет нуждаться пускай в более «поверхностной», но ощутимой помощи–обезболивании.

2) Вы предполагаете (или обнаруживаете), что более глубинные методы терапии в данном случае работать не будут. Например, речь идет о резистентных к фармакотерапии эндогенных депрессиях или деперсонализации. Или, например, вы видите, что проблемы с адаптацией у пациента связаны прежде всего с его врожденными психофизиологическими особенностями, а не с формированием тех или иных неадаптивных установок, возникающих благодаря травматическому опыту.

3) Пациент по каким-то причинам отказывается от психофармакотерапии или глубокого психологического анализа.

4) Вы сами не верите в глубинное психотерапевтическое лечение и (или) считаете устойчивое душевное равновесие пациента вполне адекватной и самодостаточной целью терапии.

Клинико-психопатологические показания к долгосрочной терапии пустого усилия весьма разнообразны: это любые состояния, имеющие пустые усилия в своей структуре. Это расстройства личности (психопатии) с ригидно-тревожными свойствами и тревожно–депрессивными реакциями, и эндогенные депрессии невротического уровня с отчетливыми реактивными переживаниями в своей структуре. Это могут быть и многие пациенты с изолированными фобиями, другими навязчивыми и ипохондрическими симптомами, в структуре которых имеются тревожно – депрессивные переживания. Во всех этих случаях пациент будет нуждаться в навыках эффективного душевного обезболивания. Конечно, необходимое условие долгосрочной ТПУ – согласие пациента с общей терапевтической идеологией нашего подхода, готовность искать у себя и развенчивать пустые усилия.

По МКБ–10 наши пациенты могут кодифицироваться по-разному: избегающее, зависимое, эмоционально–неустойчивое, смешанные расстройства личности, депрессивные эпизоды и реккурентное депрессивное расстройство, циклотимия, дистимия, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство, расстройства адаптации, специфические фобии, агорафобия, социальная фобия, деперсонализационное расстройство, соматоформное болевое расстройство и др.

Сделаем тут короткое отступление, чтобы вписать ТПУ в контекст известных психотерапевтических подходов. Понятно, думаю, что легче всего соотнести то, чем мы с вами здесь занимаемся с когнитивной терапией, – мы так или иначе уже говорили об этом. Чуть подробнее теперь, хоть и тоже в достаточно общих чертах… Вы знаете, что сейчас принято говорить о трех волнах когнитивной терапии. Первая волна – это поведенческие тренировки (экспозиция, систематическая десенсибилизация, прогрессивная релаксация и др.). Вторая – собственно когнитивная терапия (прежде всего, терапия А. Бека и Рационально-Эмоционально-Поведенческая терапия А. Эллиса). Если первые две волны направлены на активное изменение неадекватного поведения или автоматических мыслей и глубинных установок, то есть на активное когнитивное переструктурирование и устранение симптомов и прочих дисфункциональных паттернов мышления и чувствования, то третья волна (метакогнитивная терапия, терапия принятием и приверженностью – ACT, когнитивная терапия, базирующаяся на медитации, медитативная редукция стресса и др.) ориентирована скорее на принятие своих негативных переживаний. Во всяком случае, речь здесь идет о работе с реакциями на переживания и симптомы, а не с самими переживаниями симптомами. В АСT вообще говорят о принятии страдания – там настоятельно подчеркивается, что страдания являются необходимой и естественной частью жизни.

Если как-то соотносить наш подход с этими координатами, то, наверное, следует сказать, что в нем есть черты и 2-й и 3-й волны.

Мы тоже помогаем нашим пациентам принять то, что есть, принять необходимое страдание, и работаем мы не с непосредственными реакциями и симптомами, а с реакциями на реакции и с реакциями на симптомы. В этом есть несомненная общность с подходом третьей волны. То, на что мы не пытаемся влиять, то есть то, что существует с необходимостью и не подлежит психотерапевтическому изменению – это естественные негативные эмоции, связанные с существованием как таковым, являющиеся непосредственным отражением реальности. Это и аутохтонные психопатологические симптомы, являющиеся непосредственным выражением патофизиологических процессов. Примирение пациента с этими проявлениями, принятие этого дискомфорта и изменение отношения к нему, безусловно, происходит в результате нашего терапевтического вмешательства.

Но, если в третьей волне «принятие» достигается, прежде всего, с помощью техник созерцания, медитации осознанности, различных модификаций экспозиции и mindfulness, то в нашем подходе главную скрипку в достижении принятия играет достаточно жесткое когнитивное переструктурирование, причем в конкретном виде – в виде методики инверсии возможностей. Последняя является именно когнитивным переструктурированием, быть может, специфической его разновидностью, обладающей своим концептуальным аппаратом, но тем не менее это очевидная, энергетически насыщенная и бескомпромиссная конфронтация со специфическими и конкретными неадекватными когнитивными установками пациента – с его убежденностью произвольно управлять собственными мыслями и чувствами. И, хотя ориентируется она не столько на чистую логику и строит основные свои аргументы скорее на чувственном сравнении переживаний, заканчивается это психотерапевтическое вмешательство четкой сменой установок, очевидной инверсией убеждений. Это вмешательство является здесь основным. И в этом аспекте наш подход больше напоминает вторую волну и очень близок к РЭПТ. «Принятие» и изменение отношения к симптомам в нашем подходе достигается, но является как бы побочным эффектом изменения убеждений – изменения понимания своих настоящих возможностей. В результате применения МИВ пациент как бы «вываливается» в принятие, в созерцательную установку, у него как бы не остается другого пути, кроме принятия. Приемы mindfullness активно применяются в долгосрочной ТПУ, но они, наряду с другими методами, играют вторичную роль, они носят «обслуживающий» характер. В центре остается методика инверсии возможностей, поиск, анализ и терапевтическое развенчание пустых усилий.