Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [69]

При обсессивно-компульсивном расстройстве применение МИВ «in vivo» возможно в то время, когда пациент терапевтически отказывается от исполнения навязчивого действия. По-видимому, это смягчает дискомфорт при экспозиции, и облегчает ее проведение, но не отменяет. Достаточно продолжительная экспозиция (или mindfullness) все равно оказывается необходимой. По-видимому, этого требует само устройство симптома, и одного только устранения пустых усилий, как такового здесь часто недостаточно.

Вы видите, я говорю про применение МИВ при ПР и ОКР неуверенно и осторожно. Мне не хватает собственных ясных психотерапевтических наблюдений на это счет. Дело в том, что на эти расстройства хорошо действуют современные лекарственные средства (я имею в виду прежде всего ингибиторы обратного захвата серотонина). Мало того, что они отчетливо эффективны и обычно хорошо переносятся, они еще и действовать начинают достаточно быстро. Так что, пока они «накапливаются» не хватит времени, чтобы сравнить эффективность двух психотерапевтических подходов – просто экспозицию и МИВ с экспозицией (или mindfullness). Особенно хорошо работают антидепрессанты при паническом расстройстве. На фоне лечения сплошь и рядом жалобы просто исчезают. При ОКР фармакотерапевтические эффекты, может быть, не столь яркие, но на фоне зримого лекарственного облегчения, которое пациент получает, он очень часто уже не склонен к психотерапевтическому труду.

В своей врачебной практике я, разумеется, не могу не информировать своих пациентов о возможностях фармакотерапии и не могу не предлагать ее. И подавляющее большинство выбирает этот вариант, а не психотерапевтическую помощь. Пациенты с ОКР и ПА, нуждающиеся в психотерапии в практике врача – психотерапевта (то есть пациенты, резистентные к антидепрессантам, испытывающие неприятные побочные эффекты или категорически не желающие принимать препараты) есть, но их немного. Когда я помогаю им при помощи экспозиции или приемов mindfulness, я обычно применяю перед этим МИВ. Мне кажется, в дополнение к этим техникам, это полезно. В дополнение, но не вместо.

Но это касается навязчивых действий и панических приступов. А вот к контрастным навязчивостям (так называемым чистым обсессиям) можно применять МИВ с большим успехом. И агорафобию, связанную с паническим расстройством часто можно отчетливо снизить при помощи МИВ. Успешные случаи здесь бывают тогда, когда панические атаки как таковые купированы (например, антидепрессантами), а агорафобия сохраняется как бы по инерции.

Вот терапевтический диалог при агорафобии. Эта пациентка ранее проходила через методику инверсии возможностей по другим поводам (СИЭР), поэтому сталкивалась с ощущением «пойди туда, не знаю куда» и в другом контексте. С ней обсуждалась уже попытка «не думать о белой обезьяне».

– Итак, приступов за последний месяц не было?

– Нет, не было, слава Богу. Но я все равно боюсь ездить в метро.

– И не пользуетесь метро?

– Только иногда. Когда деваться совсем некуда. Вчера, например, пришлось. Моя машина в ремонте, а муж меня по времени никак не мог подвести. Поехала…

– И что Вы вчера в метро чувствовали? Или может быть, уже на подходе к метро?

– Особенно не по себе уже в вагоне. И совсем страшно, если вдруг поезд замедляет ход, и есть ощущение, что он остановится в тоннеле.

– Тревога сильная?

– Да. Я даже сейчас вспоминаю, и у меня спина напрягается.

– Это похоже на паническую атаку?

– Нет. Такой паники нет. Я все-таки как-то могу отвлекаться, читать пробую. Я чувствую, что лекарства сдерживают страх.

– Я понимаю. Но можно сказать, что Вы как бы ожидаете приступа?

– Да, наверное. Может быть я прямо так не думаю в этот момент, но подсознательно, наверное, боюсь атаки.

– Давайте, попробуем найти в Ваших переживаниях пустое усилие? Если Вы боитесь, что из Вашей тревоги разовьется настоящая паническая атака, наверное, Вы пытаетесь как-то противостоять этому?

– Ну да, конечно.

– Что Вы пытаетесь делать?

– Отвлечься.

– Как именно? Что Вы делаете для этого?

– Пытаюсь читать. Слушаю музыку в плеере. По сторонам смотрю, на людей. Спрашиваю себя, кто мне нравится, а кто нет…

– Получается?

– Получается. Я так успокаиваюсь все–таки…

– Вы говорите «все–таки»? Почему?

– Потому, что не до конца… Тревога уменьшается, но остается. Это неприятно все равно…

– А можно ее отвлечением совсем убрать?

– Маловероятно…

– «Маловероятно» – это значит, что все–таки возможно. Сколько процентов Вы отдадите за такую возможность?

– Немного. Максимум – сотую долю процента.

– Попробуйте эту сотую долю процента обосновать. Что нужно сделать, чтобы она реализовалась?

– Отвлекаться интенсивнее.

– Каким образом?

– Больше тем придумать для отвлечения. И пользоваться ими.

– То есть сделать так, чтобы внимание переходило с темы на тему и не возвращалось к тревоге. То есть, не возвращалось бы к теме возможного приступа.

– Да…

– Вам это ничем не напоминает стремление «не думать о белой обезьяне»?

– Да, похоже…

– Получается, Вам нужно удерживать внимание там, где оно спонтанно не удерживается. Вы отводите внимание от тревоги к рассматриванию чьего-нибудь лица в метро. Оно отводится на какое-то время, а потом не удерживается там и возвращается к тревоге. Так?