Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [71]

Лекция 12. Другие методы терапевтического устранения пустого усилия. Экспозиция, методики mindfulness. Созерцание при депрессии.

Итак, теперь мы с вами знаем, что такое пустое усилие не только в теории, но и на практике. А некоторые из нас ощутили освобождение от пустого усилия на себе. Мы теперь, можно сказать, пощупали пустое усилие, мы его как бы поосязали. Мы теперь точно понимаем, что это такое.

И теперь я хотел бы остановится вот на чем. Методика инверсии возможностей, естественно, не единственный прием, который устраняет пустое усилие. Она делает это прямым образом, выделяя пустое усилие, называя его, отграничивая его от других психических элементов и прямо конфронтирует с ним. Но, естественно, есть и другие приемы, которые работают с пустым усилием, которые его устраняют. Эти приемы широко известны и широко применяются. И по-другому и быть не может, учитывая ту роль, которую пустое усилие играет в жизни наших пациентов.

Давайте посмотрим на эти методы.

Прежде всего, это, конечно же, экспозиция и те техники, которые с ней так или иначе связаны.

Экспозиционная терапия применяется при навязчивых состояниях и посттравматических расстройствах, то есть при фобиях, при обсессивно–компульсивном, при паническом расстройствах и ПТСР. В чем, собственно, состоит этот прием?

Экспозиция состоит в столкновении с пугающим или травмирующим стимулом и в перетерпливании (выдержке) того дискомфорта, который при этом возникает. Вспомним правила классической экспозиции:

1) не бороться с симптомом;

2) не отвлекаться от симптома;

3) дождаться того момента, когда симптом начнет стихать сам по себе.

И вот давайте представим себе пациента с навязчивым страхом, например, пациента с обсессивно-компульсивным страхом загрязнения. Дотронувшись до чего-нибудь (например, взяв в руки предмет одежды), он начинает ощущать сильный дискомфорт, тревогу, у него появляется желание немедленно вымыть руки, потому что он чувствует, что это действие его успокоит. Но критика ко всем этим переживаниям у него есть, и он понимает «головой», что руки мыть на самом деле незачем, что никто не моет руки после того, как соприкасается с одеждой. И он, естественно, пытается подавить свой страх, свой дискомфорт, свое желание вымыть руки, и в этом смысле с собой борется, и это, конечно же, пустые усилия. В конце концов, он ощущает такую сильную тревогу, что сдается и моет руки. И так раз за разом. И теперь, представим, ему назначают экспозицию. То есть ему говорят: «Вам необходимо дотронуться до чего-нибудь (до того же предмета, например) и воздерживаться от мытья рук, и терпеть тревогу. Но при этом вам не нужно бороться со своим страхом, не нужно бороться со своим желанием помыть руки. Только не мойте руки, то есть воздержитесь от мышечной, моторной активности, а душевные процессы свои оставьте в покое, пускай в душе происходит то, что происходит, просто пережидайте это. Только воздерживайтесь от своей компульсии и ждите, пока дискомфорт начнет проходить сам по себе.»

Классическое бихевиоральное объяснение механизмов экспозиции состоит в том, что таким образом разрушается патологический условный рефлекс. Когда пациент избегает фобическую ситуацию, он тем самым каждый раз подкрепляет патологическую связь «стимул–опасность». Избегая, он каждый раз получает успокоение и таким образом научается успокаиваться только таким способом. Ментальное отвлечение от страха или попытки подавить его тоже являются избеганием. Прекращение избегания (в том числе и ментального) разрывает неправильный рефлекс: появляется опыт того, что дискомфорт уходит и без избегания, если только его выдержать определенное время.

Но если мы посмотрим «с нашей колокольни», то увидим, что также легко объяснить механизмы экспозиции через косвенное устранение пустых усилий. Ментальное избегание – попытки отвлечься и попытки подавить страх – это ни что иное, как пустые усилия. И вот от них-то, наряду с моторным избеганием и надлежит воздерживаться во время экспозиции. То есть, невозможно строго выполнять инструкции при экспозиции и при этом пытаться совершать пустые усилия (пытаться усилием воли устранить страх или не думать о нем). При этих инструкциях, если только пациент их соблюдает, пустые усилия становятся невозможными. Значит, «экономится» напряжение, связанное с попыткой совершить невозможное. Значит, это психическое напряжение «вычитается» из общего наличного психического дискомфорта. За счет этого вычитания возникает облегчение.

Вспомним теперь парадоксальную интенцию, тоже применяемую при навязчивостях и близкую по сути экспозиции. Там мы прямо говорим, что страх свой нужно не уменьшать, а, наоборот, усиливать, доводить до абсурда. Увеличить страх, как и уменьшить нельзя. Больше того, нельзя, по–моему, искренне захотеть бояться, поскольку это противоречит наличным стремлениям организма. Поэтому в строгом смысле, даже усилия такого предпринять нельзя. Но, если мы хотя бы попробуем это сделать, мы в этот момент точно не будем пытаться уменьшить страх. И таким образом тоже пустые усилия купируются, становятся неосуществимыми. Нельзя же одновременно давить свой страх и пытаться взращивать его…