Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [70]

– Да…

– Правильно ли я понимаю, что Ваша задача, как раз и состоит в том, чтобы не давать вниманию возвращаться к тревоге? То есть в тот момент, когда оно начнет это делать, сразу переключить его на другую тему.

– Да, примерно так…

– Но понять, что внимание возвращается к тревоге, вы можете только в том случае, если тревога как раз находится в поле внимания. Иначе, не понятно, может быть, оно переключается на какую–нибудь нейтральную тему, и с ним не нужно ничего делать…

– Противоречие получается…

– И как его избежать? Какой алгоритм использовать?

– Вы думаете, это пустое усилие?

– Я хочу, чтобы Вы сами ответили на этот вопрос.

– Похоже на то…

– Прислушайтесь к себе. Это «пойди туда, не знаю, куда», или нет.

– … Да, это оно. Невозможно. Невозможно не думать о белой обезьяне.

– Да. Можно отвлекаться (и это нужно делать), но нельзя отвлечься совсем. На время отвлечься можно, но рано или поздно все–таки вернетесь к тревоге. Тогда, конечно, можно снова отвлечься. А потом – опять вернетесь.

– Значит, какая-то тревога будет оставаться? И ничего с этим не поделаешь?..

– Представьте еще раз, как вы пытаетесь совсем отвлечься и, что для этого делаете, чтобы еще раз почувствовать капкан «пойди туда, не знаю куда».

– Да… Я ощущаю это…

– Нужно теперь поехать в метро и то же самое проделать там. Если это удастся, из Вашего напряжения уйдет компонент пустого усилия и тревога уменьшится. Возможно даже до такой степени, что станет неактуальной. Это – в идеале. Но Вам не нужно ее уменьшать. Вам нужно только почувствовать «пойди туда, не знаю куда». Все остальное произойдет само собой.

– Я попробую.

При агорафобии, связанной с паническим расстройством, пустое усилие обычно заключается в попытке прямым волевым путем отвлечься от тревоги, представляющейся пациенту началом развернутой панической атаки. В этих случаях при применении МИВ также, как при работе с изолированными фобиями, есть момент экспозиции, но интенсивная тревога тоже кратковременна. И во время поездки в метро, например, пациент не просто «перетерпливает», не просто «принимает» страх, а проникает в невозможность своего пустого усилия выключить этот страх самоприказом, то есть целенаправленно сталкивается с ситуацией «пойди туда, не знаю, куда». То есть, так же, как при изолированных фобиях, повторяет МИВ самостоятельно и теперь уже «в бою». На фоне медикаментозной терапии, купировавшей предварительно развернутые панические приступы, уровень тревоги здесь достаточно умерен для того, чтобы произвести эту операцию «in vivo». Если это происходит, тревога немедленно падает до вполне приемлемого уровня, а то и вовсе стремится к нулю. Если же страх столь силен, что в агорафобической ситуации существенно мешает думать и не дает испытать ощущение «пойди туда, не знаю куда», проведение методики инверсии возможностей все равно здесь не бесполезно. Ясное проникновение в бессмысленность собственных самоприказов, осуществленное в спокойном состоянии, открывает дорогу согласию (комплайенсу) с другими методами терапии – градуированной экспозиции, навыкам созерцания, произвольной релаксации, медикаментозной терапии и др.

Я, однако¸ не исключаю вероятности того, что, если задаться целью, можно найти возможность применить МИВ во время панического приступа. Не исключено, что здесь окажется полезным сочетание МИВ с когнитивной техникой «5 колонок». Но это дело возможных будущих, специальных разработок.

Еще вопрос?

На четвертой лекции Вы говорили о том, что пустое усилие может присутствовать в структуре паранойяльного бреда. Могли бы вы раскрыть это положение?

Да. Только нужно сразу уточнить. Неверно сказать, что пустое усилие входит прямо в структуру паранойяльного бреда. Правильнее сказать, что пустые усилия можно найти в переживаниях больных с таким бредом. Пустые усилия здесь возникают как реакция на собственные бредовые построения. И не у всех, конечно, больных, но у какой-то их части. Но, если они есть, этим пациентам можно очень даже выразительно помогать, устраняя эти пустые усилия.

Тут важно помнить об одном серьезном моменте. Бред, что совершенно понятно, является аутохтонным, эндогенным симптомом. Но это не такой аутохтонный симптом, как, например, эндогенная депрессия или тревога. К бреду, по определению, нет критики. В сознании больного бред – это объективная реальность. Во вселенной пациента его бредовые построения – это самая что ни на есть действительность. И пустые усилия при паранойяльном бреде состоят не в том, чтобы устранить собственный симптом. Бред, как симптом, субъективно не воспринимается. Пустые усилия здесь состоят в стремлении либо так повлиять на свои душевные движения, чтобы стало возможно повлиять на психотическую реальность (которая воспринимается больным как действительность), либо в стремлении несмотря на эту психотическую реальность, не переживать, устранить негативную эмоцию. То есть пустые усилия при паранойяльном бреде очень похожи на пустые усилия при непродуктивных негативных эмоциональных реакциях. Разница в том, что при последних пустые усилия возникают в структуре реакции на объективные обстоятельства, а при бреде – в структуре внутренней реакции на собственную психотическую продукцию. Так, больной с персекуторным бредом может стремиться полностью контролировать пространство в связи с возможным проявлением преследователей. Больной с бредом ревности может заставлять свой мозг работать эффективнее, чтобы найти выход из «создавшейся ситуации» измены супруги. Больная с дисморфоманическим бредом может заставлять себя не переживать по поводу «факта» своего уродства. При этом, пациент может относиться к собственным эмоциям как к слишком сильным или как к непродуктивным, но естественным. В первом случае мы сможем работать с его пустыми усилиями как с пустыми усилиями, связанными с СИЭР. Поскольку мы работаем во вселенной пациента, мы в терапевтических целях как бы согласимся с ним в том, что его бредовые построения реальны, будем в терапии относиться к ним как к объективным психотравмирующим обстоятельствам. И шаги в методике инверсии возможностей, при учете этого момента, здесь не будут принципиально отличаться от таковых при СИЭР. У меня есть, по крайней мере, несколько таких успешных случаев. Успешных в смысле обезболивания, снижения душевного напряжения, а не в смысле купирования бреда, конечно.