Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [68]

У нас в рамках долгосрочной терапии пустого усилия в групповом формате есть занятие. Мы смотрим фотографии людей с тревожно–депрессивными переживаниями и задача участников определять, у каких людей, изображенных на фото, есть пустые усилия, а у каких нет? И пациенты, знакомые уже на собственном опыте с тем, что такое пустое усилие и методика инверсии возможностей, легко эту задачу выполняют. Их оценки в большинстве случаев совпадают с моими. То есть это чувствуется как-то… Чувствуется эта особая безысходная напряженность, «надрыв». И, хотя аффективное напряжение может быть непосредственным проявлением аутохтонного расстройства, а не реакцией на него, все же на этот признак можно опираться.

Может быть, еще такое сравнение поможет ощутить этот момент. Мы с Вами говорили уже, что пустых усилий не бывает у животных. И все мы знаем животное, которое чрезвычайно близко к человеку в эмоциональном плане. Я говорю о собаке. Не даром про собак часто говорят: «Все понимает, но сказать не может». У собаки бывает и радость, и тревога, и тоска. И вот представьте себе тоскующую собаку. Например, собаку, скучающую по хозяину. Мы увидим, что в этой тоске нет напряжения. При всей глубине собачьей тоски (а глубина эта несомненна для того, кто хоть раз ее наблюдал, вспомните хотя бы фильм или одноименную книгу «Белый Бим, черное ухо»), в ней нет напряжения внутреннего конфликта. У собаки нет борьбы с тоской. А есть естественное принятие своего состояния, своей негативной ситуации. Без всякого «так не должно быть» и «мне необходимо поставить это под контроль». И это, повторюсь, при всей глубине и серьезности переживания. И у некоторых людей тоже мы видим такие чувства. Другими словами, «мир в душе» в смысле отсутствия конфликта с самим собой, в смысле отсутствия раздражения на себя самого, возможен и при сильной тоске, и при сильной тревоге, в том числе и аутохтонного происхождения. Также, как возможен он, без всякого роптания и в моменты тяжелых жизненных испытаний. Здесь мы не найдем пустых усилий. И, наоборот, чем дальше переживание пациента от такой целостности–гармоничности, тем скорее мы обнаружим в нем попытки бороться со своим настроением усилием воли.

Практически, можно следовать следующему правилу: чем больше у человека смирения со своим состоянием, чем больше он воспринимает свое расстройство настроения как судьбу, как нечто вроде физического недуга, чем меньше он ругает себя за неспособность здесь и сейчас начать чувствовать по–другому, тем менее вероятность найти в его переживаниях пустое усилие. И наоборот. Но эти вещи, разумеется, не всегда лежат на поверхности. Их надо раскапывать в клинико-диагностических беседах. В общем, ищите пустые усилия у тех пациентов, у которых не получается переносить свое тягостное состояние без раздражения на себя самого. Здесь ваши поиски должны увенчаться успехом.

Заметим к слову, что за такое смирение, за отсутствие конфликта с самим собой можно, не разобравшись, принять негативные психопатологические симптомы в виде «снижения энергетического потенциала», нарастания общего безразличия ко всему, в том числе и к собственному состоянию, появление истинной апатии. Отсутствие пустых усилий ни в коем случае не означает безразличия или потери энергии. Оно означает только естественное, само собой возникающее отступление перед тем, что выше и сильнее тебя. Смирение в этом смысле – однозначно позитивное чувство. Человек смиряется здесь не со своим состоянием, а только со своей неспособностью справиться с ним прямым усилием воли. Только с этим. И такое смирение, поэтому, никак не приводит к «опусканию рук». Напротив, высвобождается энергия для борьбы с собственным недугом, но только другими, окольными способами, не прямым усилием воли, а путем реально возможной активности. Например, с помощью отвлекающих занятий, психотерапии, обращения за медикаментозной помощью и т.д., настолько, насколько позволяет все это делать само депрессивное состояние. И про появление этой освободившейся энергии нужно говорить пациентам, вовлекая их в методику инверсии возможностей.

Хорошо… Есть ли у вас вопросы?

Скажите, пожалуйста, можно ли применять методику инверсии возможностей для облегчения симптомов обсессивно-компульсивного и панических приступов?

Это, по–видимому, не имеет большого смысла. То, что пустое усилие присутствует в структуре панического приступа, обсессий и навязчивых действий, не вызывает сомнений. Больные усилием воли сопротивляются своим навязчивым мыслям и действиям, и конечно, пытаются подавить свой навязчивый страх. Необходимо психотерапевтически убирать пустое усилие из этих переживаний. Но экспозиция и приемы mindfulness (которые тоже устраняют пустое усилие) здесь, похоже, оказываются гораздо эффективнее. Мы будем говорить об этих приемах на следующей лекции.

При паническом расстройстве МИВ «in vitro», то есть в спокойном состоянии, вне приступа, применить можно. Но за этим должно последовать самостоятельное применение пациентом методики «in vivo», то есть в момент приступа. А это уже не так просто. Переживание «пойди туда, не знаю куда», ведущее к инсайт-освобождению, – довольно сложный, тонкий процесс, требующий сосредоточения. Без сосредоточения не пережить непосредственного ощущения внутренней блокировки, непосредственного ощущения тисков пустого усилия. А именно это непосредственное ощущение и работает. Панический приступ обычно связан с сильным тревожным аффектом, катастрофальным страхом, который сильно мешает сосредоточению.