Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [67]

Однако, несмотря на то, что в представленных демонстрациях МИВ при аутохтонных расстройствах настроения часто приводит к выраженному облегчению состояния (хотя бы, на ограниченное время), все равно возникает вопрос: являются ли здесь пустые усилия облигатной (то есть необходимой, внутренне присущей) составляющей, как мы это наблюдаем при СИЭР?

По–видимому, здесь все не так однозначно. Бывают случаи, когда в переживаниях пациентов с аутохтонными симптомами ПУ найти не удается. По нашим данным, это, к примеру, около четверти от общего числа пациентов с аутохтонными расстройствами настроения (включая сюда и деперсонализационных больных). Означает ли это, что пустых усилий действительно нет в этих переживаниях, или это говорит всего лишь о том, что мы пока не знаем, как их найти? Ответить на этот вопрос я пока не могу.

У А.Эллиса есть статья под названием «Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают». Там он как бы полемизирует с А.Беком и рассуждает о том, что наличие негативных автоматических мыслей само по себе еще не определяют депрессию. (Я цитирую по памяти и неточно, но смысл постараюсь передать). Негативные автоматические мысли – это когда человек без должных причин начинает плохо думать о себе, о будущем, или о своем окружении и как бы находится во власти этих мыслей. По мнению Эллиса, одного этого недостаточно, чтобы испытывать настоящую депрессию. Потому, что человек при наличии депрессивного мышления и даже веры в такое содержание собственных суждений может рассуждать, например, так: «Да, я плох. Я хуже других. Я ничего не стою. Я никому не нужен. Ну, что же… Раз с этим ничего не поделаешь, раз так случилось, буду себе тихо жить своей неполноценной жизнью… В конце концов, крыша над головой у меня есть, с голода не умру, значит и радость какая-то в жизни будет. Пускай не такая, как у «полноценной личности», но все–таки какая-то будет…». Человек тогда, по Эллису, будет испытывать просто здоровые негативные эмоции, но не депрессию. А вот депрессия начнется, если человек к своим суждениям о собственной неполноценности прибавит еще рассуждения вроде: «Так не должно быть! Я не должен быть плохим! Я должен с этим что-то сделать! Мир не должен так поступать со мной!». Поскольку под тиранией долженствования всегда скрываются пустые усилия, можно было бы, опираясь на Эллиса, считать последние обязательной составляющей депрессии.

Но если брать во внимание не только когнитивно-психологические симптомы тревожно–депрессивных расстройств, но смотреть на дело более широко, клинико-психопатологически, учитывая все симптомы аффективной патологии, мы увидим, что все–таки есть депрессивные и тревожные расстройства, где долженствования не звучат, во всяком случае, громко не звучат.

Важно добавить также, что, если Вы выявили у пациента с расстройствами настроения пустые усилия, это еще не значит что вы сможете его от этих пустых усилий освободить. Определенное количество пациентов продолжают держаться за веру в возможность сопротивляться своему состоянию прямым волевым образом, и не готовы даже поставить эту возможность под вопрос. В этом смысле такие пациенты напоминают пациентов с непродуктивно–естественными эмоциональными реакциями.

Наверное, можно думать, что ПУ всегда возникает вначале при аутохтонных переживаниях. Но это не значит, что оно обязано задержаться и «персистировать». Вполне возможно, что, столкнувшись с невозможностью подавить аутохтонный аффект, личность отказывается от подавления «лишнего» переживания и самостоятельно и спонтанно избавляется от пустого усилия, также, как это случается при негативных эмоциональных реакциях у людей, без личностных особенностей в виде ригидности.

От чего зависит, закрепляется или не закрепляется пустое усилие при аутохтонных расстройствах настроения сказать трудно. Можно предположить все возможные варианты: характерологические особенности личности, у которой возникает расстройство настроения, ее историю, а может быть и особенности самих аутохтонных механизмов. Вопрос этот крайне сложен, тем более, что все эти три фактора при аутохтонных состояниях разделить можно лишь с достаточной долей условности.

Здесь также трудно жестко обозначить признаки, говорящие о наличии пустого усилия в переживаниях. Критерий «субъективно слишком сильного» переживания, как при СИЭР, здесь не работает, поскольку любая аутохтонная негативная эмоция по определению не является реакцией, возникает на ровном месте, и в этом смысле переживается как неадекватная, лишняя. Аутохтонная тревога или тоска также по определению непродуктивна, по определению не отражает реальность и уже поэтому не способна вылиться в продуктивную деятельность, с этой реальностью согласующуюся.

Я попытаюсь, все-таки, дать хоть какой-то, пусть не жесткий и не однозначный, но ориентир, указывающий на скрытые пустые усилия в переживаниях пациентов с аутохтонными тревожно–депрессивными расстройствами. Все-таки можно, я думаю, научиться клинически, феноменологически видеть пациента с аутохтонными расстройствами настроения, попавшего в капкан пустого усилия. Такое видение приходит с опытом. Трудно подобрать точные слова, чтобы это выразить, но во взгляде такого пациента есть некая безысходная напряженность, она особая, с претензией к себе. И она отличается и от тревоги, и от подавленности, и от тоски.