Системная реабилитология - [202]

Кнаружи от эндотелия лежит трехслойная базальная мембрана клубочка, которая отделяет эндотелий и мезангий от мочевого пространства. Базальная мембрана предствляет собой решетку, выполненную филаментами тропоколлагена, соединенными с липо- и гликопротеинами. Цементирует эту решетку ее собственный гликокаликс. Проницаемость базальной мембраны определяется пространственным расположением коллагеновых филаментов. Итак, и эндотелий капилляра, и его базальная мембрана являются преградой лишь для белка с относительно большой молекулярной массой.

На внешней (мочевой) стороне базальной мембраны расположен еще один барьер — эпителиальная выстилка — подоцитарный аппарат, представленный малыми отростками подоцитов, сливающихся в большие отростки, а последние вливаются в тело самого подоцита с ядром. Этот наружный барьер представлен щелевыми мембранами, малыми отростками подоцитов (педикулами). Щелевая мембрана (ее сравнивают с застежкой-молнией) имеет прямоугольные поры. Гликокаликс мембраны клубочка поднимается в межподоцитарное пространство, заполняя, окутывая малые отростки подоцитов, доходя до щелевых мембран. Снаружи от щелевых мембран располагаются сиалогликопротеиды, создавая еще 2 слоя системы фильтра. Подоциты неспособны к митозу. В условиях патологии один и тот же подоцит начинает охватывать все большее число капилляров, при этом истончается их цитоплазма. При экспансии мезангия происходит растяжение подоцитов. При истончении подоцитов возможно оголение базальной мембраны, потеря «многоножковости», что может привести к нарастанию протеинурии, экстравазатов.

Строение клеток канальцевого эпителия. Как и у всех эпителиальных клеток, способных пропускать сквозь себя электролиты и воду, строение канальцевых клеток асимметричное. Особенно четко эта асимметрия выражена в проксимальном извитом канальце, транспортная активность клеток которого самая высокая в организме. Их поверхность, обращенная в его просвет, покрыта густой щеточной каемкой, почти в 40 раз увеличивающей площадь контакта мембраны с канальцевой жидкостью. Противоположная поверхность клетки также увеличена за счет многочисленных базальных отростков, которые, переплетаясь с такими же отростками соседних клеток, образуют систему довольно широких каналов — базолатеральный лабиринт. Под щеточной каемкой клетки соединены так называемыми плотными контактами. Этот термин, основанный на гистологической картине, не совсем удачен, поскольку такие контакты пропускают вещества из просвета канальца в базолатеральный лабиринт. Этот путь называется межклеточным шунтом. Характерная особенность базолатеральной части клетки — наличие большого числа митохондрий, повторяющих своими очертаниями форму соседних отростков-«ножек» и обеспечивающих активный транспорт. Митохондрии снабжают энергией натриево-калиевую АТФазу, встроенную базолатеральную мембрану. Расщепляя АТФ, этот фермент высвобождает энергию, обеспечивающую работу натриево-калиевого насоса. Благодаря активному транспорту концентрация Nа+ в клетке остается низкой, а концентрация К+ почти в 35 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. Клеточная мембрана в определенной мере проницаема для К+, поэтому его выход наружу приводит к разности потенциалов примерно 70 мВ: цитозоль заряжен отрицательно относительно внеклеточного пространства.

Кровоток в почках.Высокая скорость клубочковой фильтрации обусловлена интенсивным почечным кровотоком. Масса обеих почек составляет 300г, т.е. всего 0,4% средней массы тела человека. В то же время через них проходит 1,2л крови в мин, т.е. около 25% общего сердечного выброса. Кровоснабжение почек уникально в том смысле, что устроено по принципу двух последовательных систем сосудов с регулируемым сопротивлением и капилляров. Отходящая от аорты почечная артерия разветвляется вблизи ворот почки на две или более междолевые артерии. Они дают начало дуговым артериям, идущим по границе между корковым и мозговым веществом. От этих артерий в корковое вещество отходят междольковые артерии, разветвляющиеся на приносящие артериолы с регулируемым сопротивлением. Те в свою очередь разделяются на плотный пучок капилляров почечных клубочков. Из них кровь оттекает по выносящим артериолам с регулируемым сопротивлением. Они открываются во вторую, околоканальцевую, капиллярную сеть, окружающую извитые канальцы коркового вещества.

Кровь, проходящая по различным сосудам, имеет разный гематокрит, что отвечает функциональному назначению каждого сосуда. В сосуде клеточная масса располагается в центральной части потока (снаружи она, как муфтой, окружена плазмой). Благодаря тому, что и междольковые, и приносящие артериолы отходят под прямым углом, в клубочек попадает кровь, содержащая больше плазмы (кровь с более низким гематокритом). Однако такое «отделение» плазмы вызывает повышение гематокрита остальной части крови, протекающей далее в междольковых артериях по направлению к периферии почки. Таким образом, в сосудах за зоной отхождения приводящих артериол кровь имеет более высокий гематокрит.

Хорошо известно, что обычные сетевые капилляры представлены одним слоем — эндотелием. Клубочковый капилляр имеет три слоя: эндотелий, слой базальной мембраны и эпителиальную выстилку. Обычный капилляр расположен между артериолой и делее впадает в венулу. Клубочковый капилляр начинается от приводящей артериолы, впадает в отводящую артериолу и кончается артериолой. Есть и третье различие. Функция тканевых капилляров —обеспечение встречного транспорта (диффузия в одну и другую сторону). То есть и жидкость, и электролиты движутся как из капилляров в ткань, так и обратно, из ткани в просвет капилляра. Клубочковый же капилляр работает всегда только в одном направлении — в мочевое пространство. Указанные различия обуславливают патологию, которую нельзя отождествлять с обычным васкулитом.