Системная реабилитология - [140]
Свою лепту в развитие гипэргоза вносит расстройство системы транспорта энергии к эффекторным органеллам клетки (прежде всего миофибриллам и СПР). При действии патогенных агентов вначале и в большей степени в клетках миокарда понижается концентрация креатинфосфата (КФ), а затем и в меньшей мере — АТФ. Развитие миокардиодистрофии сопровождается также массивной потерей КФ-киназы. Гипэргоз может также развиться вследствие повреждения ферментных механизмов утилизации энергии в клетках миокарда главным образом за счет снижения активности АТФаз. Прежде всего, это относится к АТФазе миозина, К+ — Nа+-зависимой АТФазе сарколеммы, Mg+-зависимой АТФазе «кальциевой помпы» СПР. В результате энергия АТФ не используется эффекторным аппаратом клеток миокарда. В качестве СГМ направленного на купирование этого патологического феномена противостоит активации механизмов транспорта и утилизации энергии АТФ.
Параллельно нарастанию гипэргоза в кардиомиоцитах идет развитие еще одного важного звена патогенеза миокардиодистрофии — повреждения мембран и ферментов клеток. Присходит это вследствие: а) усиления ПОЛ под воздействием продуктов гидролиза АТФ, КА, восстановленных форм метаболитов и пр.; б) снижения активности и/или содержания факторов антиоксидантной защиты; в) избытка субстратов ПОЛ (ЖК, фосфолипидов, АМК, белков); г) чрезмерной активации гидролаз миокарда из-за накопления в них ионов водорода, кальция, избытка КА, ЖК, продуктов ПОЛ; д) детергентного действия на мембраны продуктов ПОЛ и гидролиза липидов; е) торможения процесса ресинтеза денатурированных липидных и белковых молекул мембран; з) модификации конформации белковых и дипопротеидных молекул в связи с деэнергизацией указанных молекул в условиях нарушенного процесса энергообеспечения кардиомиоцитов; ж) перерастяжения и микроразрывов сарколеммы и мембран органелл клеток миокарда (увеличение внутриклеточного осмотического и онкотического давления, обусловленного избытком гидрофильных катионов и органических соединений. В качестве СГМ клетка противопоставляет на этом уровне повышение активности факторов системы антиоксидантной защиты, активацию буферных систем, механизмов репарации компонентов мембран и ферментов, регенерацию кардиомиоцитов в целом, которая была описана выше.
Непременным следствием повреждения клеточных мембран является нарушение ионного и водного баланса в кардиомиоцитах. В наибольшей степени это относится к ионам калия, натрия, кальция, магния, т. е. ионам, в основном определяющим реализацию таких процессов, как возбуждение, электромеханическое сопряжение, сокращение и расслабление миокарда. Избыточное внутриклеточное накопление кальция имеет несколько важных следствий. Во-первых, это нарушение расслабления миофибрилл. Во-вторых, увеличение захвата Са2+ митохондриями, что ведет к разобщению окисления и фосфорилирования и, в зависимости от его степени, к более или менее выраженному падению содержания АТФ и усилению повреждений, обусловленных дефицитом энергии. В-третьих, активация Са2+-зависимых протеаз и липаз, которые усугубляют повреждение мембранного аппарата и ферментных систем клетки.
Препятствуют же накоплению ионов в клетке такие СГМ, как снижение адреноактивных свойств сердца (ионы кальция ингибируют аденилатциклазу и активируют фосфодиэстеразу, из-за чего снижается стимулируемое катехоламинами вхождение Са2+ в клетки), кальциевая активация гликолиза, снижение степени нарушения энергообеспечения, снижение степени повреждения мембран и ферментов, активация буферных систем. Эти механизмы ослабляют, но не предотвращают кальциевой альтерации миокарда.
Одно из ведущих звеньев патогенеза — перестройка нейроэндокринной регуляции сердца. При любом патологическом состоянии к сердцу предъявляются повышенные требования, т. к. его задача — обеспечить повышенные потребности борющегося с неблагоприятным фактором например гипоксией, организма. Но по отношению к самому сердцу его гиперфункция играет роль очередного звена патогенеза, т. к. чрезмерная или продолжительная гиперфункция сама по себе, а тем более в неблагоприятных условиях, создаваемых основным заболеванием, чревата возникновением энергетического дефицита и нарушением приспособительных изменений в миокарде.
Гиперфункция миокарда приводит к развитию гипертрофии и гиперплазии кардиомиоцитов. Являясь по сути СГМ, гипертрофия, тем не менее, в этом качестве может рассматриваться лишь определенное время. Умножающиеся клетки миокарда не получают адекватного обеспечения со стороны ЦНС и кровеносной системы, т. к. нервные окончания и капилляры отстают в скорости роста кардиомиоцитов. На определенном этапе в гипертрофированном миокарде развивается ишемия и как следствие — гипоксия. Недостаток иннервации и питания приводит к развитию в миокарде дистрофии. Кроме того, регенерационные способности миокарда имеют ту особенность, что увеличивается не количество клеток миокарда, а количество органелл в оставшихся клетках, ограниченность их регенерационной способности выражается в том, что скорость роста саркоплазматического ретикулума отстает от увеличения размеров кардиомиоцитов, а это приводит к тому, что не обеспечивается потребность растущих клеток в пластических материалах, результатом чего является развитие дистрофии.
