Системная реабилитология - [137]

Развитие атеросклеротических изменений в сосудистой стенке потенцируется наследственно обусловленным дефицитом некоторых клеточных ферментов или гормонов (СД, гипотиреоз). Наследственно обусловленное ослабление деятельности некоторых ферментных клеточных систем приводит к снижению расщепления как экзогенного, так и эндогенного ХС, что ведет к развитию гиперхолестеринемии и к изменению соотношения в крови ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП. Среди эндокринопатий, играющих роль в возникновении атеросклероза, в первую очередь следует выделять инсулярную (СД) и тиреоидную недостаточности. При недостатке инсулина нарушается углеводный и связанный с ним жировой обмен, что способствует накоплению избыточного количества ацетил-КоА в организме. К этому же приводит и ослабление липолиза, возникающее в результате гипотиреоидизма. Поскольку ацетил-КоА является предшественником ХС, происходит усиление синтеза эндогенного холестерина на фоне снижения интенсивности его расщепления, что сопровождается накоплением содержания ХС в крови. Гиперхолестеринемия усиливается и при нарушениях диеты из-за избыточного поступления с пищей экзогенного ХС. Кроме того, обилие жиров в диете еще больше увеличивает количество ацетил-КоА в организме, усиливая таким образом синтез эндогенного ХС и приводя к выраженному нарушению соотношения различных классов ЛП в крови. Таким образом, на фоне повышенной готовности сосудистой стенки к проникновению в нее белков и ХС возникает гиперхолестеринемия. ХС и белки имбибируют сосудистую стенку — развивается атеросклероз.

Атеросклероз во многом представляет собой по сути хроническое воспаление сосудистой стенки, протекающее с преобладанием пролиферативного компонента, основными клеточными эффекторами которого являются моноциты циркулирующей крови, мононуклеарные фагоциты субэнтимального слоя, гладкомышечные сосудистые клетки, активированные атерогенными липопротеинами или в результате межклеточных взаимодействий.

Следствие коронароспазма — ишемия — очередное звено патогенеза ИБС. Падение объемной скорости кровотока по венечной артерии как причина циркуляторной гипоксии кардиомиоцитов выступает инициирующим моментом ряда «порочных кругов» потогенеза ИБС:

— накопление промежуточных продуктов обмена, дальнейшая трансформация которых на путях метаболизма невозможна вследствие гипэргоза (недостаток энергии);

— активация мембранных фосфолипаз;

— образование свободных радикалов кислорода;

— инфильтрация ишемизированного участка сердца активированными нейтрофилами;

— гиперкатехоламинемия;

— гипэргоз как следствие недостаточного гликолиза и причина нарушений ионного состава и отека клеток сердца;

— рост концентрации ионизированного кальция в цитоплазме кардиомиоцитов.

Падение напряжения кислорода в цитозоле кардиомиоцитов ниже определенного уровня ведет к снижению в нем содержания АТФ и цитрата и активации анаэробного гликолиза, являющийся в данном случае саногенетическим механизмом. Аккумуляция лактата и протонов вследствие прекращения кровотока тормозит в кардиомиоцитох и анаэробный гликолиз. Клетки сердца лишаются последнего источника энергии. Кроме того, свою роль в торможении анаэробного гликолиза играет обусловленное гипоксией и прекращением кровотока накопление в кардиомиоцитах НАД-Н.

Энергетическое голодание кардиомиоцита как следствие недостаточного гликолиза, рост содержания протонов в ее цитозоле и «перегрев» ферментов (прекращение их работы вследствие повышения температуры из-за недостатка отвода тепла, связанного с нарушением кровотока) тормозят большинство из биохимических реакций на клеточных мембранах и в клетке, которые протекают с участием ферментов.

Этому пытаются противостоять следующие клеточные СГМ:

а) усиление тканевого дыхания в неповрежденных митохондриях;

б) активация механизмов транспорта и утилизации энергии АТФ;

в) активация буферных систем.

При продолжении циркуляторной гипоксии, когда возможности этих механизмов оказываются исчерпанными, основным следствием тотального на клеточном уровне угнетения активности ферментов выступает нарушение ионного равновесия между клеткой и окружающей ее межклеточной средой. В частности, прекращается активный АТФ-зависимый транспорт ионов. Поскольку электрофизиологические свойства и сократительная способность кардиомиоцитов напрямую зависят от функционирования системы поддержания ионного неравновесного баланса, то уже через 15 секунд после возникновения ишемии кардиомиоцитов нарушение их трансмембранного потенциала кардинально снижает их способность к сокращению.

Вызванная энергетическим голоданием блокада активного выведения натрия из клетки и связанного с ним поступления в клетку калия приводит к росту содержания натриевого катиона в цитозоле клеток. Рост содержания натрия ведет к поступлению в клетки воды из межклеточных пространств. Отек клеток обостряет их гипоксию, создавая чисто механическое препятствие периферическому кровообращению в зоне циркуляторной гипоксии.

Одновременно с ростом содержания натрия и развитием клеточного отека из клеток выходит калий. Предположительно выход калия обусловлен открытием в результате гипэргоза АТФ-зависимого мембранного калиевого канала. В соответствии с законом поддержания электронейтральности жидких сред организма выход калия из клеток задерживает протоны, что ускоряет развитие внутриклеточного ацидоза. Ацидоз развивается быстро, в течение первых 10 секунд ишемии, одновременно со снижением сократительной способности ишемизированного участка миокарда.