Руководство по лечебному массажу - [61]

Методические указания: массаж должен способствовать уменьшению болевых ощущений, снятию ощущения скованности. С этой целью следует стремиться во время первых двух-трёх процедур к максимальному расслаблению мышц, используя приёмы поверхностного поглаживания, растирания без избирательного воздействия на суставы. После этого с третьей-пятой процедуры начинают более интенсивный массаж мышц для развития в них силы, уменьшения гипотрофии. Суставы массируют вначале легко, а специальное воздействие на них осуществляют со второй-четвёртой процедуры. Однако охватывают не все суставы одновременно, а начинают с менее поражённых, где болевые ощущения проявляются меньше. Постепенно, от процедуры к процедуре, добавляют локальное растирание, разминание, охватывающее все суставы. В каждой процедуре следует начинать массаж с менее поражённых суставов. При нерезком болевом синдроме можно с первых же процедур начинать воздействие на суставы. Особое внимание а. Ф. Вербов обращает на необходимость освобождения лимфооттока из полости сустава. С этой целью автор рекомендует массировать сначала периартикулярные, затем мягкие ткани над суставом. Кожа при заболеваниях суставов теряет свою эластичность, плохо смещается, может быть утолщена и болезненна. Применяют медленное растирание в виде штрихования, послойно воздействуя на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию. При последовательном массаже каждого из этих слоёв не захватывается другой слой. После массажа мягких тканей приступают к массированию сумочно-связочного аппарата сустава в местах наибольшего доступа к нему приёмами кругового растирания и продольного поглаживания. Массаж мышц должен дифференцироваться в зависимости от состояния их тонуса. При наличии контрактур, анкилозов сила мышц снижена, тонус их изменён. Контрактуры и анкилозы приводят к тому, что точки прикрепления одной группы мышц длительно сближены, а мышцы-антагонисты перерастянуты. Для мышц, охваченных контрактурой, применяют поглаживание, лёгкое растирание, а для мышц-антагонистов- поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. В связи с тем что контрактуры не паретического генеза, в целом воздействие на мышцы-антагонисты должно быть более энергичным, допустимы похлопывания и постукивание. А.Ф. Вербов рекомендует во время повышенного мышечного тонуса при заболеваниях суставов применять нежную механическую вибрацию. Автор обращает внимание на то, что, например, при поражении коленного сустава тонус повышается в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра, четырёхглавой, полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой и икроножной, иначе говоря, в мышцах передней, задней, внутренней и наружной поверхности бедра и задней поверхности голени. Кроме того, напряжены связки надколенника, повышен тонус в мышцах нижнегрудного и пояснично-крестцового отдела. При повышении напряжения подкожной соединительной ткани а. Ф. Вербов считает целесообразным применять методику рефлекторно-сегментарного массажа по лейбе и дикке. Р.Г. Тарханян в этих случаях наблюдал благоприятные результаты при сегментарном массаже. После массажа спины а. Ф. Вербов рекомендует массаж мышц поражённых суставов. По наблюдениям автора, гипотрофия мышц при поражении тазобедренного сустава прежде всего возникает в ягодичных мышцах, коленного сустава- в четырёхглавой мышце, голеностопного сустава- в разгибателях голени и стопы. При поражении плечевого сустава гипотрофия развивается в дельтовидной, надостной, подостной и малой круглой мышце, при поражении локтевого сустава страдают разгибатели предплечья, а суставов пальцев- межкостные мышцы. На указанные мышцы воздействуют приёмами растирания, поглаживания и нежного разминания. В местах уплотнения с участками миогелоза (обычно располагающегося в местах прикрепления мышц) а. Ф. Вербов использует массаж ладонной поверхностью пальцев- круговое растирание в продольном и поперечном направлениях, прерывистое надавливание, разминание, чередующееся с обхватывающим непрерывистым поглаживанием. Следует учитывать состояние периферических сосудов. Если по данным артериальной осциллографии или реовазографии конечностей выявляется спастическое состояние сосудов, массажное воздействие не должно быть интенсивным. Особенно важно помнить о том, что при выраженной активности процесса у больных ревматоидным артритом можно массировать всю конечность, непоражённые суставы, а также те, в которых имеются экссудативно-пролиферативные изменения. В случаях возникновения свежих поражений отдельных суставов с яркими экссудативными проявлениями массировать их не рекомендуется, а при массаже конечности эти суставы не охватывать. Субфебрильная температура, ускоренная соэ не являются противопоказаниями для применения массажа при ревматоидном артрите. Но методика должна быть дифференцированной с учётом активности процесса. Так, в неактивной фазе и при минимальной активности процесса массажные приёмы должны быть интенсивными. При средней и выраженной активности процесса методика воздействия должна быть щадящей. Щадящий характер, особенно при выраженной активности, должны иметь сами приёмы и, кроме того, должна быть сокращена их продолжительность. Под влиянием массажа у больных ревматоидным артритом улучшается функциональное состояние нервномышечного аппарата, активизируется кровообращение в конечностях. Это проявляется в повышении амплитуды биопотенциалов при электромиографическом исследовании и увеличении реографического индекса непосредственно после процедуры массажа. При подагрических артритах особое внимание следует уделять разминанию узелков (тофи). Во время острого приступа подагры массаж временно отменяют и возобновляют при стихании острых явлений. При артрозах массаж проводят по более интенсивной методике, чем при ревматическом и ревматоидном артритах. При сочетанных формах артроза и ревматоидного артрита методика должна быть более щадящей. При ревматическом поражении суставов массаж назначают спустя один-полтора месяца после атаки ревматизма или рецидива заболевания. При наличии недостаточности кровообращения методика массажа конечностей должна способствовать улучшению центральной и периферической гемодинамики. Длительность массажа одной конечности на первых процедурах 5–7 минут, в последующем- 10–15 минут. Массаж можно назначать через день или ежедневно. На курс лечения 15–18 процедур. Курс лечения следует повторить. Перерыв между курсами массажа должен быть не менее трёх-четырёх недель. Массаж обязательно должен сочетаться с лечебной гимнастикой, которую проводит методист лечебной физической культуры в физкультурном зале, палате, кабинете. Но, помимо этого, в массаж обязательно надо включать специальные упражнения, которые выполняются под руководством массажиста после массажа суставов. На первых трёх-четырёх процедурах следует выполнять упражнения с облегчением, пассивные и активные, без преодоления силы тяжести конечности. С этой целью все движения осуществляются в горизонтальной плоскости. Для сгибателей и разгибателей в положении больного на боку, для отводящих и приводящих мышц в положении на спине. При последующих процедурах упражнения выполняются с преодолением тяжести конечности. После массажа пальцев и кисти проводят сгибания, разгибания, отведения, приведения пальцев, противопоставление большого пальца остальным. Для выполнения изолированных движений в концевых фалангах массажист держит пальцы в прямом положении, не допуская сгибания в средних фалангах. При движениях в средних фалангах фиксируют пястнофаланговые суставы. Для кисти выполняется отведение в лучевую сторону, сгибание, разгибание, круговое движение в обе стороны. Массажист держит предплечье больного в нижней трети (несколько выше лучезапястного сустава). В локтевом суставе выполняют сгибание, разгибание. Супинацию и пронацию применяют при разогнутой руке, а также при согнутой в локтевом суставе. В плечевом суставе проводят сгибание, разгибание, отведение, круговые движения. Если выполнение упражнений усиливает боли, целесообразно осуществлять качательные движения, опустив руку на лямку (которую держит массажист). Нельзя допускать компенсаторное движение- поднимание плеча при сгибании руки в плечевом суставе. Для пальцев ног применяют сгибание, разгибание, разведение, отведение первого пальца, придерживая метаторсофаланговые и межфаланговые суставы, помогают сгибать и разгибать концевые фаланги. В голеностопном суставе- сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения. В коленном суставе- сгибание, разгибание, опустив ногу с кушетки, качательные движения. Для тазобедренного сустава- сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация внутрь и кнаружи. После постельного режима ослабляются мышцы стопы и голени и во время ходьбы вследствие опущения свода стопы возникают боли в области головки третьей плюсневой кости. В этих случаях больные с целью щажения фиксируют стопу в разогнутом положении (в положении тыльного сгибания), опираясь, в основном, на пятку и первый палец, а остальные четыре пальца держат резко разогнутыми. Это создаёт напряжение мышц и тугоподвижность суставов. Во время массажа стопы и голени на это следует обращать особое внимание и не допускать развития указанных порочных положений. При проведении пассивных движений амплитуда не должна превышать физиологических норм подвижности суставов. Вначале массажист проводит пассивное движение 1–2 раза и после этого больной активно повторяет упражнение 2–3 раза. Совместно с р. Г. Тарханяном разработана методика сегментарного массажа для применения в комплексном лечении при ревматоидном артрите.